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CONCEPTOS GENERALES DE ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA, CONSEJOS PARA EL PEDIATRA

CONCEPTOS GENERALES DE ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA, CONSEJOS PARA EL PEDIATRA

Por: Dra. Rocío Cárdenas Cardós
Jefa de Oncología Pediátrica
Instituto Nacional de Pediatría

Actualmente el cáncer en los niños y adolescentes, representa un problema de salud en México. Ocupa la segunda causa de mortalidad en el grupo de 5 a 14 años y la cuarta en menores de 5 años de edad (1)

Son varios los factores que pueden contribuir para que este problema se incremente, por lo que es necesario que el pediatra y el médico de primer contacto en la atención médica de los pacientes con sospecha de cáncer, estén familiarizados con ellos.

Es importante que en la historia clínica pediátrica, se incluya en el interrogatorio los antecedentes relacionados con cáncer; se pueden dividir en factores físicos, químicos y biológicos (cuadro 1), así como antecedentes de cáncer familiar que puedan formar parte del Síndrome de Li Fraumeni (1).

Cuadro 1:
Factores asociados a cáncer en niños y adolescentes

 

SÍNTOMAS Y SIGNOS DE SOSPECHA DE CÁNCER

Son pocos los signos y síntomas patognomónicos para sospechar cáncer en la edad pediátrica. Es muy importante considerar el grupo de edad y el tiempo de evolución, ya que nos orienta a pensar en el posible tipo de neoplasia.

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DIAGNÓSTICO

Es indispensable que se consideren tres aspectos fundamentales para un diagnóstico oportuno:

1. Tiempo de evolución:

Habitualmente el tiempo de evolución de las neoplasias malignas en la edad pediátrica son agudas, menos de dos o tres meses de evolución. Cuando un cáncer tiene más de tres meses de evolución, nos habla de una enfermedad seguramente avanzada lo cual repercutirá en el pronóstico del paciente.

Son pocos los cánceres pediátricos que tienen un tiempo de evolución mayor sin que necesariamente nos hable de un tumor en etapa avanzada; un ejemplo es el Linfoma de Hodgkin y algunos sarcomas de partes blandas de bajo grado.

2. Los síntomas y signos:

Como ya se describió, hay diferentes cánceres y muchos de ellos comparten un cuadro clínico similar, por lo que el grupo de edad del paciente orientará a qué tipo de cáncer estamos enfrentando y poder realizar un abordaje diagnóstico adecuado.

3. Referencia oportuna:
La gran mayoría de los pacientes con sospecha de cáncer, son referidos tardíamente con el especialista a hospitales de tercer nivel de atención. Existen factores que contribuyen a este retraso como lo son:

a) FACTOR SOCIAL – ECONÓMICO: Entre más bajos son los recursos educativos, sociales y económicos es mayor el tiempo que demora iniciar la atención especializada. Existen estudios internacionales y en México que documentan esta problemática, por lo que es necesario establecer medidas por las autoridades de salud para reducir el impacto de este factor y su repercusión en el pronóstico del paciente.

b) FACTOR SISTEMA DE SALUD: en México no hay sistemas de referencia eficientes para que los pacientes con sospecha o diagnóstico confirmado de cáncer, sean canalizados en forma oportuna a hospitales de 3er nivel. Es indispensable mejorar estas redes de referencia para poder iniciar en etapas tempranas el tratamiento, con el consecuente beneficio en la sobrevida.

c) FACTOR ATENCIÓN 3er NIVEL: Actualmente en todo el país, hay 52 hospitales acreditados para la atención de pacientes pediátricos con cáncer, no todos los hospitales cuentan con la infraestructura y los recursos humanos suficientes para proporcionar una atención eficiente y oportuna, esto impacta directamente para iniciar tratamientos adecuados y en el pronóstico. Un ejemplo claro son los estudios de histopatología que requieren de pruebas de inmunohistoquímica para proporcionar un diagnóstico certero. Estos estudios se realizan en pocos hospitales de México, lo cual genera un retraso para la emisión del diagnóstico, por el tiempo que se invierte en enviarlos a otras instituciones que cuentan con este servicio. (2)

RECURSOS PARA EL DIAGNÓSTICO

  • LABORATORIO

Exámenes de laboratorio como biometría hemática (BH), química sanguínea (QS) y pruebas de función hepática (PFH), nos pueden apoyar en el diagnóstico de cáncer cuando hay pancitopenia o bicitopenia ante un cuadro clínico que sugiere algún proceso hematológico maligno, los datos que nos proporciona la BH pueden ser casi diagnósticos, lo que hará que se envíe al paciente a un estudio de médula ósea.

QS: los niveles de ácido úrico y creatinina, son fundamentales en neoplasias como las leucemias y los linfomas; cuando están elevados traducen una gran carga tumoral.

Los niveles de DHL elevados reflejan carga tumoral, e inclusive dependiendo del valor mayor de 1500 U, el grupo alemán BFM para leucemia, lo consideran para clasificarlo en grupos de riesgo (Cita Bibliográfica).

Otros exámenes como los marcadores tumorales (MT) específicamente alfafetoproteína (AFP) y beta hormona gonadotrofinacoriónica (BHGC) que nos indican, cuando está elevada la posibilidad de un tumor germinal gonadal o extragonadal. En pacientes lactantes con masa abdominal y AFP alta, nos sugiere de un posible hepatoblastoma.

Estudios especiales como el aspirado de médula ósea (AMO) y el estudio de LCR son los indicados para el diagnóstico de Leucemias y algunos Linfomas.

  • IMAGENOLOGÍA

Desde los estudios simples, hasta los más sofisticados como el PET–CT, tienen indicaciones precisas en los diferentes cánceres pediátricos.

Para pacientes con tumores sólidos, los estudios de imagen tienen un papel fundamental para el diagnóstico, ya que permiten establecer el sitio primario, la afección a órganos y tejidos circunvecinos, así como su invasión a otros sitios regionales o a distancia.

Dentro de estos estudios, la placa simple sigue siendo la indicada para confirmar o descartar la sospecha de algún tumor como el de huesos, las masas abdominales y tumores de la cabeza y cuello.

La TAC (Tomografía Axial Computada) del sitio de origen, es el estudio de elección en la mayoría de los tumores sólidos, como son las masas abdominales, de tórax, así como de cabeza y cuello; siempre se debe realizar con contraste.

RMI (Resonancia Magnética) es el estudio ideal para tumores del Sistema Nervioso Central, de la región de cabeza y cuello, tumores óseos de pelvis y extremidades, también se tienen que efectuar con gadolinio.

Actualmente el estudio de PET–CT tiene pocas indicaciones precisas en pacientes pediátricos con cáncer, siendo los Linfomas y ciertos sarcomas algunos en los que se ha evidenciado su utilidad diagnóstica; sin embargo, este es un estudio que parece muy prometedor en la estadificación del cáncer en niños.(2)

  • TRATAMIENTO

El tratamiento que debe establecer el pediatra ante la sospecha de un tumor maligno, va dirigido a proporcionar medidas de soporte, e identificar las posibles urgencias derivadas del cáncer que presenta el paciente; así como su referencia oportuna a oncología.

URGENCIAS ONCOLÓGICAS

Las podemos dividir principalmente en: HEMATOLÓGICAS, METABÓLICAS Y COMPRESIVAS (Cuadro 2)

Cuadro 2 urgencias oncológicas

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El pediatra una vez que identifique la posible urgencia, deberá iniciar el manejo de soporte y posteriormente enviar a una Institución de 3er Nivel para el tratamiento específico de la urgencia.

Durante el tratamiento oncológico de la administración de soporte adecuado como: apoyo nutricional, empleo de soluciones parenterales, tratamiento del vómito/náuseas, antibióticos, analgésicos, manejo de algunos efectos por quimioterapia como acidosis tubular renal y principalmente el tratamiento de neutropenia y fiebre que es una de las complicaciones más frecuentes, por lo que es necesario que el pediatra identifique los factores de riesgo para clasificarlo adecuadamente y dar el tratamiento oportuno y preciso.(3)

REFERENCIAS:

1.Scheurer M, Bondy M, Gurney J. Epidemiology of Childhood Cancer. En Principles and Practice of Pediatric Oncology 6th edition, PizzoP y Poplack D. Lippincott Williams &Wilkins, Philadelphia PA, 2011, pag 2-16.

2. Guillerman RP, McCarville M, Kaste S, et al. Imaging studies in the Diagnosis and Management of Pediatric Malignancies. En: Pizzo Poplack D .Ed .Principles and Practice of Pediatric Oncology . Philadelphia PA: LIppincott Wilkins, 2011:2016-273.

3.Niembro AM. Urgencias Oncológicas. En: Rivera Luna R Ed. Hemato- Oncología Pediátrica. Principios Generales. Editorial Editores de Textos Mexicanos, México D.F., 2006:77-81

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