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Los Académicos Opinan
DECLARATORIA DE OAXACA
La Organización Mundial para la Salud (OMS) declaró 1985 como el Año Internacional de la Juventud y a partir de entonces se generaron múltiples acciones en favor de este grupo. En México, en 1993, con la Declaración de Monterrey se dio un impulso definitivo a la salud sexual y reproductiva de las y los adolescentes y jóvenes. Desde ese momento, muchas instituciones públicas y organizaciones no gubernamentales emprendieron la tarea de coadyuvar a la solución de los complejos problemas que presentan las y los adolescentes y jóvenes, especialmente en lo referente a su salud integral.
Desde su fundación, en 1989, la Asociación Mexicana para la Salud de la Adolescencia, AC (AMSA) ha participado activamente en diversas acciones para beneficiar la atención de este grupo etáreo.
Por ello, del 9 al 12 de marzo del 2005, en la Ciudad de Oaxaca, Oaxaca, México, nos reunimos grupos de profesionales de la salud en la adolescencia para llevar a cabo la V Asamblea Nacional de AMSA y el Primer Congreso Mexicano para la Salud de Adolescentes y Jóvenes donde, después de analizar las experiencias acumuladas en el país y la situación prevalente en relación con la salud integral de las y los adolescentes y jóvenes mexicanos, emitimos la siguiente:
DECLARación DE OAXACA
CONSIDERANDO QUE:
México cuenta con cerca de 30 millones de adolescentes y adultas(os)
jóvenes que exhiben necesidades especiales en materia de salud,
educación y empleo, y que la salud depende de su propia conducta y
del ambiente en que ellos viven, no es posible pensar en su
bienestar sin la participación activa de la propia adolescencia y
juventud así como de la comunidad.
La condición nutricional óptima durante la adolescencia es esencial y crítica para el crecimiento y el desarrollo así como para los característicos cambios en la composición corporal. Durante esa etapa, la alimentación está condicionada por malos hábitos, lo que conlleva anemia y otros trastornos alimentarios. La Encuesta Nacional de Nutrición de 1999 demostró una elevada prevalencia de sobrepeso; en el grupo menor de 11 años, un niño de cada cinco tiene sobrepeso u obesidad.
En salud sexual y reproductiva, la edad promedio de comienzo de la vida sexual es de 15.4 años. Existe una correlación directa entre el promedio de escolaridad y el inicio de prácticas sexuales activas. Noventa y cinco por ciento de la población de 10 años acude a la escuela, pero sólo 17% de los mayores de 15 lo hacen y, cuando cumplen 19 años de edad, 89% la ha abandonado. Si bien el uso de métodos anticonceptivos entre jóvenes y adolescentes se ha incrementado hasta en 22%, aún es insuficiente.
Dentro de las tasas de fecundidad general, las adolescentes representan aproximadamente 20% del total de embarazos; una tasa de 17.2% de abortos contribuye con 27% de la mortalidad materna y de la perinatal general, mientras que la de sus productos corresponde a 20%. Además, la identificación ministerial de sus derechos sexuales y reproductivos hasta el momento es insuficiente y durante el trámite se ve condicionada al acompañamiento de un adulto.
Veinticuatro por ciento de los nuevos casos de VIH/SIDA se adquieren
entre los 15 y 24 años de edad. La incidencia de infecciones de
transmisión sexual (ITS) es superior a 17/10,000 jóvenes.
La primera causa de muerte en adolescentes y jóvenes varones la
representan los accidentes de tránsito y actos de violencia. Además,
entre los 10 primeros lugares se encuentra el suicidio cometido, en
su mayoría, por varones.
Las adicciones también tienen una tendencia ascendente, no solo en
consumo sino en el tráfico ilegal, con una tasa nacional de 43%. La
prevalencia del uso del tabaco asciende a 46% y la del alcohol a 90
por ciento.
Las nuevas demandas en salud que plantean las y los adolescentes y jóvenes sobrepasan al modelo de atención, ya que no cubre sus necesidades en bienestar social, emocional y mental. Sólo 7% de la consulta externa en unidades del sector salud lo utilizan personas de 10 a 19 años, y 7% de ellas(os) acude por atención reproductiva. Menos de 2% de médicas(os) y enfermeras(os) han recibido alguna capacitación en salud de la adolescencia y juventud; además, existen pocos espacios destinados a la consejería. La red de atención no articula acciones adecuadas para la referencia y contrarreferencia que favorezca la prevención y la continuidad en la atención de estos problemas.
En la formulación de acciones y programas de salud, la participación
de las y los adolescentes y jóvenes es mínima y existe poca
vinculación entre los sectores educativo, laboral y de salud.
En los tres niveles de gobierno y en el sector social existen suficientes recursos –humanos, materiales y tecnológicos– para resolver la problemática en salud de la adolescencia y juventud, pero es necesario establecer políticas, programas y acciones concretas y evidentes para su óptima atención.
POR LO ANTERIOR:
Las y los participantes en la V Asamblea Nacional de AMSA y Primer
Congreso Mexicano para la Salud de Adolescentes y Jóvenes, tanto
gubernamentales como no gubernamentales, y otros profesionales
interesados en la salud de las y los adolescentes y jóvenes,
DECLARAMOS QUE:
PRIMERO:Se requiere una evaluación exhaustiva de los resultados de los programas de salud para las y los adolescentes y jóvenes centrados en problemas específicos, para conjuntarlos en las áreas operativas a una atención a la salud integral más concreta.
SEGUNDO: Cada una(o) de nosotros trataremos de mantener
vigente y actualizada la información sobre la salud de la
adolescencia y juventud que nos dé la capacidad de participar y de
ser escuchados en cuanto a nuestros sentimientos, ideas y creencias
en pro de este grupo de población.
TERCERO: Haremos nuestro mejor esfuerzo para hacer
incluyentes las iniciativas de las instituciones gubernamentales y
no gubernamentales en un clima de diálogo continuo, que nos permita
aprovechar las ideas de cada adolescente, joven y adulta(o) que se
incluya en materia de los procesos normales de crecimiento y
desarrollo psicosocial.
CUARTO: Proponemos identificar políticas propicias para la salud integral de las y los adolescentes y jóvenes, impulsando la formación, capacitación y actualización constante de las y los profesionales interesados, así como la investigación científica en este campo.
QUINTO: Propugnaremos por una óptima vinculación entre las y
los profesionales de las diversas disciplinas relacionadas con la
salud y el bienestar de las y los adolescentes y jóvenes.
SEXTO: Exigimos, por lo tanto, que las políticas públicas se
consoliden en torno a las evidencias exitosas de intervenciones
individuales, interpersonales y comunitarias relacionadas con el
bienestar de las y los adolescentes en México.
SÉPTIMO: Contribuiremos con un planteamiento racional de las
bases metodológicas de la educación sobre relaciones de género,
equidad, prevención de la violencia y sexualidad responsable,
respetando el derecho a la privacidad y fomentando los derechos
humanos.
OCTAVO: Fomentaremos los derechos y responsabilidades de la
familia así como el respeto a los valores culturales y las creencias
religiosas. Reconocemos la necesidad de una participación activa de
las y los jóvenes en la planeación y elaboración de los programas de
atención a su bienestar.
NOVENO: Solicitamos a la Secretaría de Salud su apoyo para que el 12 de marzo de cada año sea declarado el Día de la Salud de la Adolescencia y Juventud, lo que servirá para evaluar, conjuntamente, las acciones realizadas y elaborar estrategias que satisfagan las necesidades de las y los adolescentes y jóvenes.
POR ÚLTIMO: Este comunicado se declara de interés común en el ámbito social y de la salud pública, con carácter prioritario y permanente y, por lo tanto, demanda la participación comprometida y responsable de todos los organismos nacionales, tanto gubernamentales como no gubernamentales, interesados en la salud de las y los adolescentes y jóvenes.
Oaxaca, Oaxaca, México a 12 de marzo del 2005.
PRINCIPALES INDICACIONES PARA REALIZAR UNA ENDOSCOPIA
Dr. Gerardo Blanco Rodríguez
Jefe del Departamento de Cirugía de Tórax y Endoscopia
Hospital Infantil de México Federico Gómez
Indicaciones de panendoscopía:
Se debe realizar en pacientes que presenten sangrado de tubo digestivo alto (hematemesis y melena), vómitos de repetición y de larga evolución, disfagia, en algunos casos de odinofágia, dolor abdominal crónico (mas de 6 semanas), ingestión de cáusticos, ingestión de cuerpos extraños, estudios radiológicos indeterminados y diarrea crónica, y desnutrición.
Indicaciones de colonoscopia:
Sangrado de tubo digestivo bajo (hematoquecia), anemia inexplicable, diarrea crónica, sospecha de colitis alérgica, evaluación de la enfermedad inflamatoria intestinal, evaluación de imágenes radiológicas anormales (estrechez, defectos de llenado, etc.).
Indicaciones de laringoscopia:
Presencia de estridor laríngeo, alteraciones en la voz o el llanto, dificultad respiratoria de inicio súbito o crónica donde se sospecha un proceso obstructivo, dilataciones laringeas, extracción de cuerpo extraño, sección pliegue aritenoides-epiglótico.
Indicaciones de broncoscopia:
Presencia de estridor laríngeo, manejo de atelectasia, resección de granulomas, aspirado de secreciones bronquiales en neumopatía aguda y crónica, diagnóstico y manejo de estenosis traqueales o bronquiales, diagnóstico de fístula traqueo-esofágica, diagnóstico de masas intraluminales ( hemangiomas), compresiones extrínsecas (anillo vascular, quistes, etc.) extracción de cuerpo extraño. Intubación difícil con flexible.
Bibliografía
1.- Procedimientos endoscópicos del tubo digestivo en pediatría Bol
Med
Hosp. Inf Mex 2001; 58: 791-9
2.- Endoscopia de vías aéreas en pediatría Bol Med Hosp. Inf Mex
2002; 59:
320-9.
ANÍS ESTRELLA
Dra. Patricia Escalante Galindo
Jefe de Admisión Continua, Urgencias y Toxicología Clínica
Hospital de Pediatría
Centro Médico Nacional Siglo XXI
A nivel mundial se conocen dos variedades de té de anís estrella: Illicium anisatum o religiosum e Illiccium verum. De los cuáles Illicium anisatum es potencialmente tóxico, sin embargo, Illicium verum también se ha demostrado que en grandes cantidades y concentraciones puede ser más tóxico que el primero.
Es uno de los tés más utilizados en nuestro país como antiespasmódico y manejo del cólico del lactante. El cuál continúa distribuyéndose en los mercados populares de México, farmacias y expendios de plantas medicinales en diferentes presentaciones.
Existen dos especies de anís estrella que pertenecen a la familia de las Magnoliáceas: Illicium verum, también conocido como “anís francés” o “badiana de la China”, sus principios activos más importantes son, anetol, estragol felandreno y limoneno, y el Illicium anisatum o religiosum, denominado también como “badiana del Japón” o “anís estrellado japonés", que contiene compuestos tóxicos como la anisatina y neoanisatina Morfológicamente las dos especies se confunden a simple vista.
La planta del I. Verum, se comercializa en farmacias y mercados, sin embargo diversos estudios han encontrado que además de sus propiedades medicinales como antiespasmódico y expectorante, esta planta contiene metabolitos tóxicos: veranisatinas A, B y C, causantes de manifestaciones neurológicas como analgesia, hipotermia, convulsiones y muerte, cuando se administra a dosis altas.
Por el contrario I. Anisatum o religiosum, no se le conocen propiedades medicinales y sus metabolitos tóxicos actúan como antagonistas no competitivos de los receptores A del ácido gamma-aminobutírico. Diversos estudios han demostrado que posterior a pequeñas cantidades hay síntomas neurológicos: irritabilidad, movimientos anormales, crisis convulsivas y coma.
En el tratamiento estará encaminado al apoyo vital básico y avanzado, se aplicarán en caso necesario benzodiacepinas para controlar las convulsiones. La administración del té debe suspenderse en forma inmediata. En la mayor parte de los casos, la sintomatología remite sin secuelas a las 24-48 horas. Es importante señalar que el diagnóstico de este envenenamiento se realiza por exclusión, primordialmente descartando otras patologías adyacentes del paciente pediátrico.
Por sus efectos terapéuticos, el uso de anís estrellado es común en nuestro medio, ya que sus efectos tóxicos son poco conocidos, sin embargo la sobredosis y la confusión de los dos tipos de plantas provocan manifestaciones neurológicas que pueden poner en peligro la vida del niño, por lo que es necesario evitar la prescripción y el uso de este té.
Bibliografía:
1. Escalante GP, Andrade PM. Intoxicaciones en Pediatría. Las
Entidades más comunes en México. PAC-PEDIATRIA TOMO 1. México:
Intersistemas.2004:347-395.
2. Garzo FC, Gómez PP, Barrasa BA, y cols. Casos de enfermedad de
sintomatología neurológica asociados al consumo de anís estrellado
empleado como carminativo. An Esp Pediatr. 2002;57:290-294.
PREVENCIÓN DE LA OBESIDAD
Dr. Raúl Calzada León
Socio Numerario de la Academia Mexicana de Pediatría
Jefe del Servicio de Endocrinología del Instituto Nacional de
Pediatría
Presidente de la Sociedad Mexicana de Endocrinología Pediátrica, A.
C.
INTRODUCCIÓN
La obesidad es una enfermedad crónica caracterizada por un exceso de
adiposidad, que se puede establecer desde edades tempranas de la
vida y que es difícil de revertir, por lo que su prevalencia
incrementa conforme aumenta la edad.
Debido al impacto social, económico y biológico que tiene, se ha intensificado la búsqueda de las causas, consecuencias y soluciones del problema, y en la actualidad es claro que en la etiología participan determinantes genéticos, congénitos, sociales y culturales, pero que la asociación que más impacto tiene sobre una acumulación excesiva de grasa es el cambio en el patrón de alimentación en conjunto con un estilo de vida sedentario, que están influidos por la adopción de nuevos patrones culturales.
Epidemiología
Se estima que a partir de 1960, cerca del 54% de la población mundial que no vive en condiciones de pobreza extrema, ha incorporado a su dieta productos con un alto contenido de calorías y grasas y ha modificados sus hábitos para la realización de actividad física (1-3).
Esto ha conducido a un aumento tan importante de sobrepeso y obesidad en niños y adolescentes que se han alcanzado niveles epidémicos tanto en países industrializados como en aquellos que se encuentran en vías de desarrollo. Por ejemplo, en Estados Unidos de América la prevalencia de obesidad en niños y adolescentes aumentó de 4.5% en 1963 a 15% en el año 2000 aunque en este mismo año en el grupo de México-americanos es de 24% a partir de los 6 años de edad. En todos los grupos étnicos se presenta a menor edad y con mayor frecuencia en individuos que viven en condiciones de pobreza y tienen menor nivel educacional, y aunque en la infancia no existe predominio de género, en los adultos se encuentra mayor incidencia en las mujeres (4).
Las conclusiones en las que se fundamentan estas aseveraciones se basan en los datos colectados de 1988 a 1994 por el "National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES-III)", que muestra que la prevalencia de sobrepeso entre niños y adolescentes es substancialmente mayor de lo esperado en todos los grupos de edades, sexo, etnia y condición racial (Tabla 1), y que de 1970 a 1994 ha aumentado significativamente, siendo más marcada la tendencia en población hispana, particularmente en mayores de cinco años de edad y en niños citadinos (Tablas 2) (5).
En México se han realizado pocos estudios sobre la prevalencia de obesidad. En un estudio realizado por nuestro grupo, en el que se analizaron a los niños que ingresaron a escuelas primarias oficiales de cinco delegaciones del sureste de la Ciudad de México, se observó un peso más de 10% por arriba del esperado en el 34.5%, mayor al 25% en el 8% y superior al 40% en el 3%, existiendo un ligero predominio del sexo femenino. Por otro lado, en la Encuesta Urbana de Alimentación y Nutrición realizada en la zona metropolitana de la Ciudad de México, 18% de los niños menores de 5 años de nivel socioeconómico alto mostraron obesidad, y en el estudio de la SEP de 1994 se encontró un 19.7% de niños que ingresaban a primero de primaria con obesidad.
La Encuesta Nacional de Nutrición, realizada de octubre de 1998 a marzo de 1999, y que tuvo como objetivos cuantificar la desnutrición, la deficiencia de micronutrimentos y la mala nutrición por exceso, reporta una prevalencia extremadamente elevada de sobrepeso y obesidad (Tabla 3), mayor en las zonas urbanas que en las rurales, en mujeres que en varones, y que incrementa alrededor de los cinco años de edad cuando los niños presentan el rebote fisiológico de adiposidad e ingresan a educación preescolar (7,8).
JUSTIFICación
La necesidad de establecer medidas preventivas se fundamenta en el hecho de que el impacto para disminuir la tasa de incidencia y la prevalencia es mejor cuando se previene que cuando se identifica oportunamente y se maneja adecuadamente la enfermedad, además de que en presencia de obesidad, aumenta significativamente la incidencia y la prevalencia de diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, infarto al miocardio, accidentes vasculares cerebrales y alteraciones psicológicas, que no sólo disminuyen la calidad de vida sino que afectan la productividad y aumentan los costos de atención médica de la población, a una edad inversamente proporcional y con una severidad directamente proporcional, al grado de adiposidad abdominal, y que se han constituido en las principales causas de morbilidad y mortalidad de la población general de un gran número de países, dentro de los cuales se encuentra el nuestro.
Los datos de la Encuesta Nacional de Nutrición 1999 no sólo significan que uno de cada tres a cuatro niños mayores de 6 años y una de cada dos mujeres en edad fértil presentan mala nutrición por exceso, sino que el análisis de esta misma población, buscando datos que apoyen la existencia de alteración en el metabolismo de carbohidratos, muestra que por lo menos el 50% de los niños y adolescentes obesos presentan concentraciones elevadas de insulina y resistencia periférica a la misma (9).
Además la obesidad se asocia con mucha frecuencia con alteraciones ortopédicas, hipertrofia ventricular izquierda, esteatosis hepática, trastornos del sueño con apnea obstructiva nocturna, disfunciones emocionales, dificultad para la aceptación e integración sociales y en mujeres con un inicio más temprano de pubertad y desarrollo de ovarios poliquísticos, a la vez que la edad de inicio de la pubertad guarda una relación inversamente proporcional con la prevalencia de obesidad en la edad adulta (10-12).
MEDIDAS PREVENTIVAS
El enfoque terapéutico del niño obeso debe considerar las siguientes fases: Prevención primaria (en la que se deben identificar factores de riesgo para la población general), prevención secundaria (para reconocer y manejar de manera oportuna y adecuada a los sujetos que presentan obesidad en sus primeros estadios y antes de que condicione morbilidad asociada), y prevención terciaria (para identificar y dar tratamiento formal, específico y temprano a las condiciones patológicas que se generan por el exceso de adiposidad) (13).
(13).
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FLUOROSIS
Dra. Patricia Escalante Galindo
Jefe de Admisión Continua, Urgencias y Toxicología Clínica
Hospital de Pediatría
Centro Médico Nacional Siglo XXI
El Flúor es usado para la prevención de caries dental.
El mecanismo de acción del flúor es reducir la producción de
�cido por las bacterias dentales, para así aumentar la resistencia
de los dientes a la disolución de los ácidos.
La intoxicación por flúor origina un incremento difuso en la
mineralización oséa.
La fluorosis endémica ocurre al beber agua con grandes dosis de
flúor (más de 2 partes por millón), o por exposición laboral.
La fluorosis dental es la hipomineralización del esmalte dental por
aumento de la porosidad. Se debe a una excesiva ingestión de Flúor
durante el desarrollo del esmalte, antes de la erupción dental. La
fluorosis dental presenta una relación dosis-respuesta.
En la fluorosis dental leve hay estrías o líneas a través de la
superficie del diente.
En la fluorosis dental moderada, los dientes son altamente
resistentes a la caries dental pero tienen manchas blancas opacas.
En la fluorosis dental severa el esmalte es quebradizo y tiene
manchas marrones.
Las reacciones adversas se presentan a nivel cardiovascular,
manifestándose con arritmia ventricular. En la piel hay exantema
generalizado. En el aparato digestivo se manifiesta por náusea,
vómito, dolor abdominal y evacuaciones blanquecinas. Las
manifestaciones neuromusculares son parestesias y fasciculaciones.
Las manifestaciones de una intoxicación aguda por flúor son: dolor
abdominal, náusea, vómito, diarrea hemorragia gastrointestinal,
apnea, lenguaje arrastrado, temblores, tetania, crisis convulsiva,
hematuria, hipotensión arterial, hipotiroidismo, hipocalcemia,
hipomagnesemia, hiperkalemia, fibrilación ventricular, parálisis
respiratoria, decoloración de la orina.
El diagnóstico de fluorosis se confirma por examen histológico del
hueso y niveles de flúor en el hueso y orina.
El tratamiento de la fluorosis es con cloruro de calcio o gluconato
de calcio.
Referencias
1. Leikin JB, Paloucek FP. Fluoride in Poisoning & Toxicology
Compendium. 1a. Ed.AphA-LexiComp.1998:281-282
2. Schwartz Dt. In Toxicologic Emergencies of Goldfrank LR,
Flomenbaum Ne. 7a.ed. McGrawHill.2002:100
SÍNDROME METABÓLICO
Acad. Edgar M. Vásquez Garibay
27 de septiembre 2005
Desde 1991, DeFronzo y Ferrannini describieron un síndrome integrado por un conjunto de alteraciones metabólicas asociadas a la resistencia a la insulina que incluían: hiperinsulinemia, obesidad, hipertensión, anormalidades en el perfil de lípidos y enfermedad cardiovascular atero-esclerótica.
Más tarde (2003) se estimó que en Estados Unidos de América alrededor de un millón de adolescentes, entre los años de 1988 a 1994, cumplían con ese criterio dando una prevalencia global de 4%. Incluso, se observó en 30 a 50% en niños y adolescentes con sobrepeso. Por otra parte, se ha demostrado que en este grupo etáreo, por cada medio punto de incremento en el índice de masa corporal (IMC) aumenta en 50% el riesgo de síndrome metabólico.
Se cree que el síndrome metabólico es “disparado” por una combinación de factores genéticos, a su vez, en combinación con factores ambientales tales como un exceso en la ingestión de energía y niveles reducidos de actividad física. La causa primaria del síndrome metabólico parece ser la obesidad que conduce a un exceso en la producción de insulina, asociada a un incremento en la presión sanguínea y dislipidemia.
Los efectos de la mayor resistencia a la insulina son múltiples e incluyen: un incremento en la síntesis hepática de lipoproteínas de muy baja densidad, resistencia a la acción de la insulina sobre enzimas como la lipoproteína lipasa en tejidos periféricos, aumento en la síntesis de colesterol, aumento en la degradación de lipoproteínas de alta densidad, aumento en la actividad de la vía simpática, proliferación de células del músculo liso vascular e incremento en la formación de plaquetas.
Más aún, el tejido adiposo produce adipocinas que incluyen: la leptina, adiponectina y resistina junto con otras citocinas (Interleucina-6, factor de necrosis tumoral y el inhibidor-1 del activador del plasminógeno) involucradas en el proceso inflamatorio. Por tanto, las consecuencias patológicas de un incremento excesivo de la grasa corporal son amplias e involucran a varios sistemas orgánicos.
El síndrome metabólico tiene un profundo efecto en el riesgo de enfermedad cardiovascular. Algunos estudios sugieren que la obesidad en los jóvenes se asocia a hiperinsulinemia, a una sensibilidad disminuida a la insulina y a un incremento del colesterol total y los triglicéridos. Sin embargo, si el exceso de peso corporal es la causa o la consecuencia del exceso de insulina aún no se ha dilucidado. Información reciente de estudios prospectivos sugiere que el factor de riesgo más importante para padecer el síndrome metabólico se relaciona con la velocidad de incremento en el IMC en la adultez temprana.
Los valores normales del perfil de lípidos recomendados por la Academia Americana de Pediatría (1999) y el National Colesterol Education Program de Estados Unidos de Norteamérica (NCPE, 1992), consideran como valores anormales los siguientes: Colesterol total > 200 mg/dl, Colesterol Lipoproteína de baja densidad (LDL) > 140 mg/dl, Colesterol Lipoproteína de alta densidad (HDL) < 35 mg/dl y triglicéridos > 150 mg/dl.
Referencias:
1. DeFronzo RA, Ferrannini E. Insulin resistance. A multifaceted
syndrome responsible for NIDDM, obesity, hypertension, dislipidemia,
and atherosclerotic cardiovascular disease. Diabetes care 1991;
14(3): 173-94.
2. Daniels SR, Arnett DK, Eckel RH et al. Overweight in children and
adolescents. Pathophysiology, Consequences, Prevention, and
Treatment. Circulation 2005; 111: 1999-2012.
3. Cook S, Weitzman M, Auinger P, Nguyen M, Dietz WH. Prevalence of
a metabolic syndrome phenotype in adolescents: findings from the
third National Health and Nutrition Survey, 1988-1994. Arch Pediatr
Adolesc Med 2003; 157: 821-827.
4. Weiss R, Dziura J, Burgert TS, et al. Obesity and the metabolic
syndrome in children and adolescents. N Eng J Med 2004; 350:
2362-2374.
5. Steinberger J, Moran A, Hong CP, Jacobs DR jr, Sinaiko AR.
Adiposity in childhood predicts obesity and insulin resistance in
young adulthood. J Pediatr 2001; 138: 469-473.
INFLUENZA EN Pediatría
Dra. Leonor Patricia Saltigeral Simental
Médico Adscrito al Departamento de Infectología
Instituto Nacional de Pediatría
Jefe de Enseñanza e Investigación
Hospital Infantil Privado
6 de septiembre 2005
La influenza es una enfermedad que año con año durante la temporada
de invierno impacta fuertemente a la población mundial en general.
Se considera que cerca del 100% de ésta adquiere la infección, lo
que significa que alrededor de 600 millones de personas anualmente
padecerán influenza durante la temporada invernal.
La influenza es producida por un virus RNA conocido como Virus de la Influenza, cuyos tipos A y B son los únicos capaces de producir enfermedad en el ser humano. El virus de Influenza A, se clasifica en subtipos en base a sus dos antígenos de superficie. Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N), mientras que el B no tiene subclasificaciones.
Aún cuando el cuadro clínico de la enfermedad por el virus de Influenza en pediatría suele ser similar al del adulto, algunas características clínicas lo hacen diferente. La fiebre es más alta (39oC a 40oC) en los niños que en los adultos. En los niños existe mayor incidencia de coriza, otitis media aguda y manifestaciones gastrointestinales. Por otra parte, a diferencia del adulto, la influenza en pediatría se puede manifestar como croup o bronquiolitis, hay mayor incidencia de somnolencia y delirio con afección al sistema nervioso central.
En México se cuenta desde 1998 con el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Influenza, coordinado por el Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológica, lo que ha permitido conocer los virus responsables de los casos de influenza en el país y determinar la estacionalidad en la circulación de los mismos y en forma directa las tasas de ataque para los diferentes grupos de edad. Es así que contrario a lo que se observa en Estados Unidos donde el virus tiene una estacionalidad bien definida, en México se observa la circulación del virus influenza prácticamente todo el año, aunque con mayor circulación en los meses de enero, febrero y marzo. En un estudio realizado en el Hospital Infantil Privado se mostró que el 13.3% de niños de 0 a 4 años de edad internados por bronconeumonía, presentaron infección por el virus de influenza y en los pacientes con bronquiolitis el virus de influenza fue responsable del 25% de los casos.
El impacto de influenza no sólo se observa directamente en la salud del niño; se sabe que durante los meses de invierno cuando incrementa la circulación del virus, el índice de ausentismo escolar y laboral es mayor. Además considerando que el niño es trasmisor del virus por más tiempo que el adulto en alrededor de 5 a 7 días, este se convierte en un importante diseminador del virus y por lo tanto una importante fuente de contagio.
Actualmente el centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) y el Comité Asesor en Prácticas de Inmunización (ACIP) de los Estados Unidos recomiendan la vacunación contra influenza además de los grupos de riesgo para todos los niños sanos de 6 a 23 meses de edad. Estos cambios son el resultado de información que demostró que las tasas de hospitalización en niños sanos son similares a las observadas en adultos mayores de 65 años de edad. En fechas recientes, la Secretaria de Salud en México (SSA) a través del CONAVA se sumó a esta iniciativa, por lo que a partir del 2004 las recomendaciones para la vacunación contra la Influenza son iguales en México y en Estados Unidos. Esto es importante ya que la vacunación antigripal anual, antes de la temporada de invierno es el único medio eficaz para prevenir el impacto del virus de influenza, tomando en cuenta la experiencia en Europa, Estados Unidos, México y otros países de Latinoamérica donde se ha demostrado una disminución en las tasas de hospitalización y de mortalidad.
La mejor opción para reducir el impacto de la Influenza es la
prevención por medio de la vacunación. Se utilizan tres tipos de
vacunas trivalentes: Vacuna de virosomas, vacuna de subunidades
virales y vacuna de virus fragmentados. En el 2003, se aprobó en los
Estados Unidos una vacuna de virus vivos atenuados trivalente, para
uso intranasal en personas sanas de 5 a 49 años de edad.
Recomendaciones por el uso de la vacuna
- Actualmente la vacuna trivalente inactivada contra la influenza se
recomienda además de los grupos de riesgo para todos los niños sanos
de 6 a 23 meses de edad a partir de la temporada 2004-2005.
- Personas con contacto estrecho con grupos de riesgo.
- Toda aquella persona que desee disminuir la posibilidad de
infección.
- También se debe considerar en mujeres embarazadas o lactando y en
viajeros.
La vacuna se debe aplicar anualmente a partir de la temporada de otoño. Su vía de administración es intramuscular, en la región anterolateral del muslo para niños que aún no caminan y la región deltoidea, para el resto de los pacientes. El esquema de vacunación es el siguiente: de los 6 meses de edad hasta los 35 meses de dosis es de 0.25 ml., a partir de los 3 años de edad es de 0.5 ml, en el paciente pediátrico hasta los 9 años de edad, si se aplica la vacuna contra Influenza por primera vez, deberá aplicarse un refuerzo en cuatro semanas.
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Esquema de vacunación contra Influenza |
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Grupo de edad |
Dosis |
No. de dosis |
Vía |
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6 a 35 meses |
0,25 ml
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1 o 2*
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IM |
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3 a 8 años |
0,5 ml
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1 o 2*
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IM |
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> 9 años |
0,5 ml
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1
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IM
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* Se recomiendan dos dosis con un mes de intervalo para los niños <
de 9 años que reciben la vacuna contra influenza por primera vez.
Contraindicaciones. Anafilaxia al huevo o a otros componentes de la
vacuna y enfermedad febril aguda de moderada a severa.
Vacunas y Presentaciones Disponibles en México
En México están disponibles dos vacunas trivalentes de virus fragmentados (TIV) que se utilizan desde 1997. Estas vacunas contienen antígenos tanto de superficie como internos que estimulan la producción de anticuerpos y son poco reactogénicas.
Presentación Pediátrica (0.25 ml)
Vacuna Fluzone o Vaxigrip: Vacuna viral contra la influenza (purificada por centrifugación zonal, subvirión ). Es una suspensión estéril que se prepara a partir de virus de influenza propagados en embrión de pollo. Contiene 45 microgramos (Mg) de hemaglutinina (HA) por dosis de 0.5 ml, en la proporción que se recomienda de 15 Mg (+ 20%) de HA para cada uno de los tres tipos de cepas del virus influenza. Aprobada por la FDA, se recomienda a partir de los seis meses de edad.
Vacuna Fluarix: Vacuna antigripal inactivada (virión fragmentado) que contiene antígenos (propagados en huevos embrionados). Cada dosis de 0.5 ml. de vacuna contiene 15 Mg. de hemaglutinina de cada una de las cepas recomendadas. Se recomienda a partir de los seis meses de edad.
CONCLUSIONES
Podemos resumir las siguientes, como las razones para vacunar contra
el virus influenza:
- Disminuir la enfermedad en niños sanos y con condiciones crónicas
subyacentes.
- Disminuir las hospitalizaciones asociadas a Influenza y sus
complicaciones.
- Disminuir la transmisión del virus a los contactos en el hogar,
incluyendo las personas con condiciones de alto riesgo.
- Disminuir la diseminación del virus en la comunidad y en personas
susceptibles a padecer la enfermedad.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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El contenido de este documento es responsabilidad del autor.
CORTICOESTEROIDES
TÓPICOS NASALES
Académico: Dra. En C.M María Elena Yuriko Furuya Meguro
9 de agosto 2005
Es bien conocido que los corticoesteroides son fármacos de
probada utilidad en los procesos inflamatorios, los utilizados en
forma típica nasal, constituyen los medicamentos más eficaces para
las rinitis alérgica y no alérgica en particular su forma
eosinof�licas y en rinosinusitis.
Debido a la buena respuesta en estos padecimientos, su uso se ha extendido en forma incontrolada a otras enfermedades que atañen a la vía aérea superior, en donde existe factor inflamatorio importante e incluso en padecimientos en donde no hay una clara indicación, como es el caso del catarro común.
Debido a este aparente “abuso” y buscando evidencia que apoye o no su utilización, se han realizado estudios como el de Qvarnberg, quien, basado en la hipótesis de que la sinusitis es una complicación frecuente de la rinitis viral que determina edema de la mucosa, obstrucción del flujo de aire de los senos paranasales e infección, estudió si el dipropionato de beclometasona a dosis de 400 mcg. diarios tenía un efecto benéfico o deletéreo en los síntomas y signos del catarro común y si podrían prevenir sus complicaciones. Los resultados mostraron que el tiempo de duración de los síntomas fue el mismo y no hubo ninguna disminución de los causados por la inflamación, ni se acortó el tiempo de recuperación, lo que determina la no utilidad de su uso en estas situaciones.
A pesar de estas evidencias, el médico puede inclinarse a su uso en forma indiscriminada por lo que antes de prescribirlos deberá de tener un conocimiento lo más completo posible para que su decisión sea la adecuada.
Mecanismos de acción
Se ha descrito que a nivel de vía aérea superior, disminuyen el infiltrado de células inflamatorias en la mucosa nasal superficial, la permeabilidad endotelial y epitelial y la respuesta glandular a estímulos colinérgicos; así como la producción de citoquinas proinflamatorias y la liberación de mediadores de la inflamación y la expresión de moléculas de adhesión y de la hiperreactividad nasal y por otro lado aumentan el tono vascular simpático.
Diversos estudios han demostrado que su uso disminuye el prurito, los estornudos y la congestión nasal y ocular, mejoran la calidad del sueño y disminuyen la somnolencia diurna. Todo lo anterior apoya el uso de los esteroides tópicos nasales para mejorar la obstrucción nasal por lo que constituyen el tratamiento de elección cuando el componente obstructivo es el síntoma más importante de la rinitis del paciente.
Su efecto no es inmediato y el alivio inicial puede presentarse entre 4 y 12 horas después de la primera dosis lo cual es más tardío que con los antihistamínicos, el beneficio terapéutico máximo se alcanza a partir de las 2 a 6 semanas por lo que puede utilizarse simultáneamente con antihistamínicos en pacientes con síntomas nasales constantes o con síntomas oculares molestos. Si bien han mostrado una mayor eficacia que los anticongestivos, H1 y antiinflamatorios no esteroideos como el cromoglicato en el control de la rinitis alérgica, su asociación es una práctica común, aceptada primordialmente porque permite disminuir la dosis de los corticoesteroides, disminuyendo así los efectos secundarios.
En la actualidad su uso está indicado en:
Rinitis alérgica estacional. Se recomienda iniciar el tratamiento entre 10 y 14 días antes de que comience la época de polinización o cuando aparezcan los síntomas, continuar el tratamiento durante 2 a 3 semanas después de la misma.
Sinusitis aguda y crónica. Existen pocos estudios en niños,
los resultados son buenos cuando se asocian a antibiótico, debido a
su efecto antinflamatorio y disminuir el volumen de la mucosa nasal
a nivel de ostium y permitir su drenaje, así como favorecer la
actividad ciliar normal. Los efectos indeseables, que es lo temido
con los esteroides inhalados son mínimos.
Polipos nasales. Considerados el tratamiento de elección ya
sea en la fase inicial o como el tratamiento secundario
postquirúrgico ya que liberan los síntomas e incrementan el flujo de
aire nasal.
Las presentaciones de esteroides tópicos nasales incluyen:
beclometasona, budesonide y triamcinolona los cuales disminuye la
inflamación suprimiendo la migración de leucocitos
polimorfonucleares y revirtiendo la permeabilidad capilar. La
fluticasona tiene un potente efecto vasconstrictor y actividad anti
inflamatoria y junto con la mometasona se recomiendan como de
primera línea en el tratamiento del paciente pediátrico. Se
considera que no se absorben sistémicamente como otros esteroides
nasales como la beclometasona.
Es importante que el paciente aprenda adecuadamente como administrar
el medicamento para asegurar la máxima eficacia, así mismo deben de
utilizarse, incluso en ausencia de síntomas disminuyendo
gradualmente la dosis hasta llegar a la mínima dosis eficaz. Se debe
comenzar con dosis completas, disminuyéndolas una vez que se alcance
el control sintomático.
Se sugiere su uso profiláctico principalmente en la rinitis alérgica estacional ya que determina la disminución de la rinorrea, congestión, de estornudos, prurito y tos.
Efectos secundarios
Locales
En general son fármacos bien tolerados y tienen escasos efectos secundarios, entre ellos: irritación, dolor punzante, ardor, y sequedad local, estornudos y epistaxis, cefalea, vómito, tos, así como costras serosanguinolentas en el tabique. No hay referencias sobre aumento de infecciones, perforación de tabique ni atrofia de mucosa, a las dosis recomendadas. Estudios del efecto de beclometasona a mas de 5 años de uso no muestran degradación del epitelio respiratorio normal.
Sistémicos
Se ha demostrado que algunos corticoesteroides intranasales provocan
una disminución de la velocidad de crecimiento cuando se administran
a niños, se han descrito alteraciones en la curva del crecimiento
con el uso de la Beclometasona, sin que la talla final se altere sin
embargo no está muy clara la relación entre las evaluaciones de
crecimiento a corto plazo y los efectos sobre el crecimiento a largo
plazo.
A pesar de esta actividad sistémica a dosis recomendadas no se ha demostrado supresión del eje adreno-cortical, osteoporosis, retraso estatural, cataratas o hipertensión ocular. Se han ido minimizando progresivamente sus efectos sobre el eje ya que la parte absorbida es inactivada a su paso por el hígado.
Lecturas recomendadas
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VACUNA CONTRA ROTAVIRUS
Dra. Mercedes Macías Parra
Departamento de Infectología
Instituto Nacional de Pediatría
26 de julio 2005
El Rotavirus es la causa mas común de diarrea grave, en todo el mundo, responsable del 25 al 50% de las hospitalizaciones y de alrededor de 450 mil muertes al año principalmente en países en vías de desarrollo. En México el Rotavirus predomina en los meses de invierno, se estima que en general causa el 40% de las diarreas severas que requieren hospitalización en menores de cinco años de edad y puede contribuir a la mortalidad por diarrea.
El Rotavirus pertenece a la familia Reoviridae con apariencia de rueda dentada a la microscopia electrónica, es un virus no encapsulado con doble cadena de ARN su genoma contiene 11 segmentos, cada uno actúa como un gen aislado que codifica a cada una de las proteína virales denominadas VP que pueden o no ser estructurales. Las propiedades antigénicas de estos virus están determinadas por las proteínas de la cápside viral que les permite la clasificación del grupo, subgrupo y serotípo. En la actualidad se han identificado 7 grupos de rotavirus (A-G) solo los primeros tres se han encontrado en humanos. Dentro de las proteínas VP estructurales, la VP7(proteína G) y la VP4 (proteína P) son las que definen el serotípo, ambas proteínas inducen anticuerpos neutralizantes y probablemente forman parte de la inmunidad protectora. Se han identificado 14 serotipos de Rotavirus de origen animal y humano con la especificidad antigénica de la proteína G de los cuales solo 10 afectan al humano (G1-G6, G8-G10, y G12), el G1 predomina en Estados Unidos de Norteamérica, Europa y en todo el mundo, en Latinoamérica circulan los serotípos de la G1 a G4 el G9, G8 y G5 han emergido en los últimos años en algunos países de este continente, en India y Africa y existe alrededor de un 17% de cepas no tipificables en Latinoamérica.
No obstante, que el saneamiento ambiental y el acceso al agua potable han sido una de las estrategias que mayor impacto ha tenido en el campo de la Salud Publica , esto no ha disminuido la morbilidad de la enfermedad diarreica producida por el Rotavirus, siendo esta la causa mas importante de diarrea severa y deshidratación tanto en los países desarrollados como en los países en vías de desarrollo lo que ha inducido a la evaluación de diferentes vacunas para su prevención.
Se sabe que la infección natural genera una respuesta inmune local y sistémica que parece ser homotípica y heterotípica, en un estudio en niños mexicanos se ha evidenciado que una infección por Rotavirus disminuye la incidencia de infecciones subsecuentes de 11.3 infecciones x 100meses/niño en niños sin infecciones previas a 4.2 infecciones x 100meses/niño en niños con tres infecciones previas.
La infección natural por Rotavirus es menos eficaz para proteger
contra diarrea leve que contra diarrea severa y esta protección es
independiente si la infección es sintomática o asintomática.
Esto implica que una vacuna que produzca una infección asintom�tica
debe conferir inmunidad y proteger de enfermedad moderada a severa
por Rotavirus adquirido en forma natural.
El desarrollo de vacunas se a inicio finales de los 70s, pero fue hasta 1998 cuando la vacuna tetravalente Rhesus/humana Rotashield fue autorizada en Estados Unidos para su aplicación en todos los niños, con su suspensión a menos de un año de uso debido a su asociación con un número pequeño pero significativo de casos de invaginación en los receptores de la vacuna en la actualidad se sabe que este riesgo es particularmente bajo con alrededor de 1/10 000 lactantes (limites 1/5000-1/12000).
Existen en la actualidad al menos cinco vacunas en diferentes etapas
de estudio, de las cuales una vacuna oral derivada de carnero es
utilizada únicamente en China.
Merck Sharp and Dhome (MSD) y Glaxo SmithKline (GSK) han evaluado
dos nuevas vacunas de virus vivos atenuados que pudieran estar
libres de este evento adverso.
La vacuna Rotarix es una vacuna oral monovalente que contiene 105 unidades formadoras en placa de virus vivos atenuados de la cepa humana (RIX4414) derivada de la cepa 89-12 que fue originalmente obtenida de una muestra de materia fecal de un niño con diarrea leve por Rotavirus en 1988, después de múltiples pases para su atenuación. Esta vacuna contiene el serotípo humano mas prevalente G1P8, siendo el genotipo P8 compartido por los otros serotipos mas comunes en la infección humana G3,G4 y G9. Con una eficacia clínica protectora del 72% (IC95% 42-87) para cualquier cuadro diarreico, 85% (IC95% 42-97) contra diarrea severa y 93% (IC95% 54-100) para hospitalización por Rotavirus. En regiones donde circula el serotipo G9, la vacuna presentó una protección cruzada hasta en un 83% para diarrea severa por serotipo no G1. Es una vacuna bien tolerada y segura sin interferir con la respuesta inmune de otras vacunas rutinarias que se administran en forma concomitante.br>
Es una vacuna oral liofilizada para administrar después de su reconstitución con una solución buffer de bicarbonato de calcio, se administra en dos dosis entre las 6 y 10 semanas de edad y una segunda dosis dos meses después. No se recomienda su uso
después de estas edades por carecer de estudios clínicos.
Esta vacuna fue licenciada en México en la segunda semana de
junio del 2004 y esta disponible desde enero del 2005.
La vacuna Rota Teq (MSD) es una vacuna reassortante de Rotavirus pentavalente bovina/humana (HBRV) esta dirigida contra cada uno de los serotípos mas prevalentes en la enfermedad humana G1,G2,G3,G4 y P1 con una eficacia de prácticamente el 100% contra cuadros graves de diarrea y aproximadamente 70% contra gastroenteritis leve. Es una vacuna bien tolerada y segura sin interferir con la respuesta inmune de otras vacunas rutinarias que se administran en forma concomitante. Es una vacuna oral, líquida que no requiere reconstitución, se administra en tres dosis, una primera dosis a las 6 a 12 semanas y dos dosis subsecuentes con intervalos de 4 a 6 semanas.
No es frecuente la eliminación fecal de cepas vacunales.
Esperamos que estos avances tecnológicos puedan beneficiar a todos
los niños.
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ANEMIA DE ORIGEN NUTRICIONAL EN LOS Niños
Samuel Flores Huerta
Investigador en Ciencias Médicas,
Hospital Infantil de México Federico Gómez
12 de julio 2005
Se considera que los niños menores de dos años cursan con anemia
cuando las cifras de hemoglobina (Hb) se encuentran por debajo de
10.5 -11 g/dl. Esta enfermedad nutricia afecta particularmente a los
niños de esta edad, porque los alimentos que integran su dieta no
satisfacen los requerimientos de hierro y ácido fólico que exige su
rpido crecimiento. Dentro de este mismo grupo, el subgrupo de niños
que nacieron pretérmino, con peso bajo (<2.5 kg), que reciben
amamantamiento por más de 6 meses y no reciben hierro suplementario;
asá como los que reciben fórmulas que no están adicionadas de
hierro, y los que ingieren leche bovina, son aún más susceptibles de
padecerla.
En México, la encuesta nacional de nutrición de 1999, mostró que 49
% de los niños menores de 2 años padecen esta enfermedad; mientras
que otra encuesta de cobertura nacional realizada en el Instituto
Mexicano del Seguro Social reportada en 2004, informa en niños del
mismo grupo de edad, que esta enfermedad se presenta con las
siguientes prevalencias: 9.8 %, 20.9 % y 22.7 %, en los semestres
primero y segundo, y en el segundo año de vida. En las mismas edades
la prevalencia de deficiencia de hierro es de 6.8%, 26.7% y 43.6 %,
observándose cómo se incrementa este problema en el segundo semestre
y en el segundo año de vida, particularmente por la deficiencia de
hierro.
Esta enfermedad resulta como consecuencia de un balance negativo entre las necesidades de hierro y ácido fólico principalmente, y los aportes que de estos nutrimentos recibe el niño en su dieta; considerándose que el insuficiente aporte y absorción de hierro es el factor más importante.
En la fisopatogenia de esta enfermedad nutricia, hay que mencionar que en el organismo humano el hierro existe como funcional y de reserva. El primero contenido principalmente en la hemoglobina, sirve para transportar oxígeno por los eritrocitos y participa en los sistemas de defensa del organismo. El hierro de reserva está presente en una sustancia llamada ferritina que compensa las pérdidas del hierro funcional.
Se considera que durante los primeros meses de vida los niños tienen abundancia de hierro, como consecuencia de las reservas acumuladas durante la gestación y por el recambio de hemoglobina. Sin embargo, si el niño nació prematuro sus reservas se agotan a los dos meses y si nació de término las reservas le durarán hasta los cuatro meses.
Dado que el hierro es un nutrimento que se ingiere por la dieta, es importante tener en cuenta el tipo de alimentación para saber el riesgo que tienen los niños de padecer esta enfermedad. Aunque la leche materna contiene poco hierro (0.2 a 0.4 mg/L), su absorción es del 50 %, mucho mayor que la observada en la leche bovina y las fórmulas, que es de alrededor del 10 %; en consecuencia, los bebés amamantados tienen menor riesgo de padecer anemia que los niños que toman otro tipo de leche, excepto cuando el amamantamiento se prolonga por más de seis meses y los niños no reciben hierro suplementario. Para compensar la menor absorción del hierro presente en las fórmulas, debido a su menor biodisponibilidad, actualmente todas las leches industrializadas contienen hierro adicional en cantidades de 12 mg/L.
Para evitar anemia, cuando los niños son mayores de seis meses e inician alimentos complementarios se debe procurar que su dieta incluya alimentos con hierro hem (contenido en la hemoglobina) como el de la carne o su jugo o el hígado, ya que se absorbe hasta en un 15%; mientras que el de origen vegetal o no hem sólo se absorbe en un 5%. Asimismo, se recomienda incorporar cereales o vegetales comercialmente disponibles que estén adicionados con hierro.
Hoy en día se considera que la anemia por carencia de hierro u otros nutrimentos es una enfermedad que afecta a todo el organismo: si ocurre en la madre gestante, afecta el crecimiento fetal; si ocurre durante el primer año de vida, afecta la función inmune, muscular y neuronal del lactante, produciendo un aumento en las enfermedades infecciosas. Más recientemente, se ha demostrado que además de los efectos descritos, la anemia ocasiona retardo en el desarrollo psicomotor y cognoscitivo, así como alteraciones de la conducta. Estudios de seguimiento han mostrado que estas alteraciones persisten diez años después que los niños recibieron hierro para repletar sus reservas, eliminando la deficiencia y la anemia. Hasta ahora no hay evidencias que indiquen que dichas alteraciones son reversibles.
Además de los daños que provoca, también hay que considerar la magnitud de su influencia, ya que afecta tanto a los niños de países ricos como a los de países en desarrollo, con mayor frecuencia en los segundos que en los primeros.
Por otra parte, el hecho de que las alteraciones ocasionadas por la anemia sean potencialmente previsibles, ha propiciado diversas intervenciones. Entre las medidas más recomendadas se encuentran: la ligadura tardía del cordón umbilical para permitir un aporte adicional de sangre al recién nacido antes de separarlo físicamente de la madre; el amamantamiento, el suministro directo y oportuno de sales de hierro a los niños y la adición de hierro a los alimentos procesados para infantes.
En cuanto al suministro directo, se recomienda iniciarlo en los niños de término hacia los cuatro meses de vida debido a que en este lapso se agotan sus reservas corporales de hierro. La suplementación deberá hacerse mediante la diaria ministración de 10 gotas de sulfato ferroso que equivalen de 10 mg de hierro elemento, por tres meses. En cuanto a los niños prematuros, y al haberse establecido que desde los dos meses de vida se agotan las reservas corporales de hierro, a esta edad se inicia la suplementación con hierro mediante una dosis diaria de 15 gotas de sulfato ferroso, que equivalen a 15 mg de hierro elemento, durante cuatro meses.
Considerando el ciclo del recambio de la mucosa intestinal, se ha
propuesto otorgar la misma dosis cada semana con resultados muy
similares, esquema que se transforma en una alternativa cuando
existen datos de intolerancia al hierro dado diariamente.
Los médicos y los padres de los niños de estas edades deben vigilar que sus pacientes o sus hijos, reciban este medicamento. Asimismo, se deberá evitar que los niños menores de un año reciban leche entera de vaca o de cabra que propician anemia por su insuficiente absorción y por la pérdida de hierro que producen micro sangrado intestinal, que contribuye al agotamiento de las reservas de hierro.
Con estas medidas se espera combatir esta deficiencia y evitar los
efectos nocivos de esta enfermedad por carencia de hierro,
preferentemente la afectación del desarrollo psicomotor de los
niños.
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México. Cuernavaca Morelos, México: Instituto Nacional de Salud
Pública; 2001.
ESTEROIDES INHALADOS PARA LA
ENFERMEDAD PULMONAR Crónica DEL RECIÉN NACIDO
Académico Luis Alberto Fernández Carrocera
Subdirector de Neonatología del Instituto Nacional de Perinatología
28 de junio del 2005
El desarrollo de la enfermedad pulmonar crónica (EPC), se ha
asociado fuertemente a la prematurez, al síndrome de dificultad
respiratoria, al peso muy bajo al nacer y a la presencia de la
persistencia del conducto arterioso entre otras. Se han reconocido
cuatro diferentes mecanismos para explicar las anormalidades en
neonatos con EPC:
- Edema pulmonar,
- broncoconstricción e hiperactividad secretoria de la vía
aérea,
- inflamación de la vía aérea y
- Daño pulmonar crónico con remodelación de la vía aérea
En general la inflamación es el fenómeno mas importante en el mecanismo donde intervienen factores como la ventilación mecánica, el uso de oxígeno y la infección, asociado a una respuesta proinflamatoria incrementada en el pulmón prematuro, las citoquinas proinflamatorias están presentes en el espacio aéreo del prematuro ventilado y no así las enzimas antioxidantes en pacientes que desarrollan EPC. Es importante comentar que en muchos recién nacidos, es evidente una reacción inflamatoria inmediatamente después del nacimiento, lo cual sugiere que el proceso pudo haberse provocado en el útero.
Los esteroides particularmente la dexametasona ha sido utilizada para prevenir o tratar la enfermedad pulmonar crónica, sin embargo han sido cuestionados fundamentalmente por el aumento de riesgo para problemas como hiperglucemias, alteración en el metabolismo del sodio, retención de agua, hipertensión arterial sistémica, sangrado de tubo digestivo y problemas neurológicos severos ( Halliday 2002 parálisis cerebral RR 2.32 IC95%1.48,3.65), a este respecto se ha encontrado en modelos animales (rata y mono rhesus) en un estado similar de ontogenia que el feto humano que los esteroides afectan de manera permanente la división, diferenciación y mielinización de las células cerebrales, así como la ontogenia del desarrollo cortical cerebral. Otros efectos de los esteroides son: leucoencefalomalacia, detención del crecimiento, disminución del perímetro cefálico etc.
Ante estos problemas los esteroides inhalados han sido una
alternativa, sin embargo su eficacia para prevenir o tratar la
enfermedad pulmonar crónica aún no es del todo clara y existe
incertidumbre en relación a anormalidades neurológicas.
Un trabajo reciente (2005) de Dugas donde incluyó 32 pacientes ( la mitad controles) menores de 32 semanas de edad gestacional con diagnóstico de enfermedad pulmonar crónica moderada, se les administró propionato de fluticasona 125 g/Kg dos veces al día durante 3 semanas y una dosis al día durante 4 semanas mas. La conclusión fue que no redujo la muerte ni la EPC, notándose un aumento tanto en la presión sistólica como diastólica.
Uno de los primeros metaanálisis sobre el tema de la librería Cochrane es de 1999 de Lister P, que incluye 5 ensayos clínicos, todos controlados, aleatorizados, doble ciego con grupo control (placebo), se utilizaron diferentes corticosteroides inhalados (beclometasona, flunisolida, budesonida y dexametasona, la duración de los ensayos fue entre 7 a 28 días. El resultado relevante fue una tasa mas alta de éxito para el cese de la ventilación RR 0.38 IC95% 0.2,0.74, no se encontró diferencias para sepsis ni para las demás variables.
Halliday informa en el 2001 un estudio multicéntrico, aleatorizado, controlado y doble ciego utilizando budesonida inhalada tanto temprana con tardía comparada con dexametasona con una muestra de 285 pacientes de cada grupo en menores de 30 semanas de edad gestacional, < 72 horas de vida y necesidad de ventilación mecánica, la dosis promedio de budesonida fue de 200 g/Kg dos veces al día durante 12 días. No encontró diferencias en muerte o necesidad de oxígeno tanto a las 36 semanas de edad gestacional como a los 28 días de vida, enterocolitis necrosante, sepsis, retinopatía del prematuro, persistencia de conducto arterioso etc. Solamente existieron diferencias significativas en el aumento de la presión arterial cuando se utilizó dexametasona, las causas de muerte no fueron diferentes.
La librería Cochrane publica dos metaanálisis, el primero una revisión del 2002 de esteroides inhalados contra sistémicos para la prevención de enfermedad pulmonar crónica que incluye dos trabajos uno de Gronek (1999) y el segundo de Halliday (2001) aleatorizados, controlados, el primero no fue cegado. Los pacientes, fueron menores de 30 semanas de edad gestacional y con necesidad de ventilación mecánica. En el primer estudio se utilizó beclometasona iniciándose al tercer día de vida hasta el 28 de vida 250 g/Kg por día. En el segundo budesonida 400 g/Kg, dos dosis por día durante 12 días. El metaanálisis demuestra una tendencia aunque no significativa RR 1.45 IC95% 0.99,2.1 de aumento de riesgo para enfermedad pulmonar crónica a las 36 semanas de edad gestacional con esteroides inhalados, también se observó un aumento de riesgo significativo para persistencia de conducto arterioso RR 1.64 IC95% 1.23,2.1, sin embargo para hiperglucemia disminuyó el riesgo RR 0.52 IC95% 0.39,0.7, las demás variables como muerte, duración de la ventilación mecánica, enterocolitis, sangrado de tubo digestivo, retinopatía y septicemia no tuvieron diferencias.
El segundo reporte (Cochrane) versa, sobre esteroides inhalados contra sistémicos para el tratamiento de enfermedad pulmonar crónica, para este informe se recopilaron dos trabajos, sin embargo por diferencias metodológicas en relación a la aleatorización no se realizó el metaanálisis y se reportan los resultados por separado, los dos ensayos son controlados y doble ciego. El primer trabajo es de Halliday (2001) es multicéntrico con participación de 47 hospitales, se incluyeron a 292 recién nacidos, los criterios de inclusión fueron <30 semanas de edad gestacional aleatorizados a las 72 horas de necesidad de ventilación mecánica, utilizó budesonida inhalada a dosis de 200 g/Kg de dos a tres dosis diarias durante 12 días si continuaban en ventilación el medicamento se descontinuaba. El segundo artículo de Suchomski (2002) incluyó a 78 pacientes con los mismos criterios de inclusión de Halliday a excepción de la aleatorización que se realizó entre los 12 a 21 días de vida, utilizó beclometasona de 400 a 800 g/d dependiendo del peso, una vez extubado el paciente se continúo el tratamiento durante 48 horas mas. En el trabajo de Halliday, no hubo diferencias en el riesgo para enfermedad pulmonar crónica a los 28 días de vida RR 1.06 IC95% 0.88,1.26 o a las 36 semanas de edad gestacional, RR 1.04 IC95% 0.86,1.26 sin embargo en el trabajo de Suchomski se aprecia una tendencia aunque no significativa en la disminución de riesgo con esteroides inhalados para las mismas variables con RR 0.96 IC95% 0.91,1.02 y RR 0.90 IC95% 0.79,1.02 respectivamente, para ninguna de las demás variables como muerte, enterocolitis necrosante, duración de la ventilación mecánica, hipertensión arterial, hiperglucemia, sangrado de tubo digestivo, persistencia de conducto arterioso, septicemia, retinopatía del prematuro, hemorragia pulmonar, o neumotórax hubo diferencias de riesgo.
En recientes declaraciones publicadas por la European Association of Perinatal Medicine, la American Academy of Pediatrics y la canadian Pediatric Society desestiman el uso de dexametasona sistémica para prevención o tratamiento de la enfermedad pulmonar crónica del recién nacido ya que este terapia se encuentra en el limite del beneficio además de las posibles complicaciones neurológicas como parálisis cerebral.
Por otro lado teóricamente el uso de esteroides inhalados permite efectos benéficos en el pulmón sin concentraciones sistémicas altas concomitantes además de menor riesgo de efectos adversos. Sin embargo por el momento, la evidencia en esta revisión, no demuestra beneficio para la prevención o tratamiento de la enfermedad pulmonar crónica o disminución de la mortalidad a los 28 días de vida o a las 36 semanas de edad gestacional por lo que no se recomienda como rutina para la EPC. Sin embargo en el futuro es deseable realizar mas estudios aleatorizados, controlados, doble ciego que investiguen la razón riesgo/beneficio de diferentes técnicas de administración y diferentes esquemas de dosificación para la administración de éstos medicamentos, además de analizar a fondo el modo de entrega del fármaco, así como contemplar los efectos a largo plazo con particular atención en el desarrollo neurológico.
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VACUNación CONTRA HEPATITIS B AL NACIMIENTO
Dr. Demóstenes Gómez Barreto (Coordinador)
Especialistas consultados*
- Dr. Marte Hernández Porras
- Dr. Felipe Aguilar Ituarte
- Dr. Cesar Mascareñas
- Dr. Alejandro Jiménez Velázquez**
*Inectólogo Pediatra.
**Urgenciólogo Pediatra
14 de junio 2005
El virus de la Hepatitis B ha infectado a más de 2 mil millones de personas alrededor del mundo. Se estima que de 400 a 500 millones de personas son portadores crónicos del virus y alrededor de un millón mueren anualmente como resultado de esta infección
La prevención de la enfermedad en las primeras etapas es crucial para el control de los portadores crónicos del virus, por esta razón en 1991 la Organización Mundial de la Salud recomendó la inserción de la vacuna contra Hepatitis B en los programas nacionales de inmunización de niños y adolescentes con el fin de integrarla en todos los países para 1997.
Los rangos tan altos de portadores asintomáticos es una fuente de graves riesgos, particularmente en mujeres embarazadas. Está bien comprobado que una mujer embarazada puede transmitir el virus a su producto. Entre 35 y 40% de todas las infecciones por el virus de Hepatitis B diagnosticadas en todo el mundo son el resultado de esta forma de transmisión. La probabilidad de que una mujer embarazada transmita el virus a su producto es de alrededor de 10 a 85% de los casos, dependiendo del estado serológico de la madre, particularmente en relación a los antígenos “s“(AgsHB) y “e” (AgeHB).
Pero el problema más preocupante es que los niños que han sido infectados durante el periodo perinatal tienen un 90% de probabilidades de desarrollar el estado de portador crónico, de estos, un 25% morirá en la vida adulta de una enfermedad crónica del hígado. Es precisamente en este grupo de riesgo que la vacunación contra Hepatitis B ofrece los mayores beneficios dado que más del 90% de las infecciones transmitidas por las madres positivas al AgsHB pueden ser prevenidas si la madre es identificada como portadora y el niño recibe la vacuna inmediatamente después del nacimiento o durante las primeras 12 horas de vida. De hecho, si la vacunación contra Hepatitis B no se aplica durante las primeras horas de vida, la efectividad para proteger contra las enfermedades crónicas del hígado es baja o nula. Esta es la razón por la cual el ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices) de los Estados Unidos recomienda que en pacientes o poblaciones donde no se realice una detección del AgsHB en mujeres embarazadas, todos los niños deben recibir la vacuna contra Hepatitis B (primera dosis) durante las primeras 12 horas después del nacimiento, la segunda dosis uno o dos meses después y la tercera y última dosis a los 6 meses de edad.
Es bien sabido que en México no existe una detección sistemática del AgsHB en mujeres embarazadas, por lo que siguiendo las recomendaciones del ACIP, todos los niños deberían de vacunarse al nacimiento. Un estudio sero-epidemiológico realizado recientemente en 5 ciudades mexicanas en cerca de 10,000 mujeres embarazadas, mostró que en promedio general el 1.65% de las mujeres presentaron el AgsHB en sangre.
Si tomamos en cuenta estos porcentajes de seropositividad en mujeres embarazadas, el riesgo de transmisión al producto y lo multiplicamos por los más de 2 millones de nacimientos al año en México, las probabilidades son que miles de niños nacerán como portadores crónicos del virus de la Hepatitis B, y esto se podría evitar si vacunáramos contra Hepatitis B indiscriminadamente al nacimiento.
Un programa masivo de vacunación contra Hepatitis B al nacimiento
disminuiría en forma dramática los riesgos de esta enfermedad y
ofrecería los mayores beneficios de esta vacuna en pediatría.
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CONCLUSIONES DE
LA REUNIóN NACIONAL DE CONSENSO SOBRE -PREVENCIóN, diagnóstico Y
TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD EN Niños Y EN ADOLESCENTES
31 de mayo 2005
La Academia Mexicana de Pediatría, en respuesta a la oportunidad que le brinda la Secretaria de Salud, al ser nombrada "Órgano Asesor", presenta el resultado del Consenso Nacional sobre "Prevención, diagnóstico y tratamiento de la obesidad en niños y adolescentes", como consecuencia del enorme interés que existe en la Corporación para hacer frente a una enfermedad crónica que se ha convertido en un problema de salud mundial para los niños y los adolescentes y del cual los mexicanos no están exentos.
Dicha Reunión de Consenso se efectuó el 24 de febrero de 2002, con la asistencia de 45 profesionales expertos en el tema. De ellos, 18 radican en 15 entidades federativas y 27 en el Distrito Federal. Del total, diez son miembros de la Academia Mexicana de Pediatría. En esta actividad también participó la Dra. Raquel Burrows Argote del Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos de la Universidad de Chile, quien presentó la experiencia que en los dos últimos años se ha tenido en la atención integral de este problema a través del programa "Vida Chile".
Se consideraron los siguientes aspectos:
- Justificación
- Consideraciones
- Prevención
- diagnóstico
- Población de alto riesgo para desarrollar obesidad
- Riesgos asociados a la obesidad
- Tratamiento
- Educación
Estamos conscientes de que si no se actúa a tiempo y en conjunto con otras instituciones nacionales, tanto de salud como de educación, primordialmente, en un futuro a mediano plazo existirá una enorme demanda asistencial que prácticamente será imposible atender y mucho menos resolver. Podríamos considerar que aunque el Consenso fue nacional, la participación de la Dra. Burrows puede darle un carácter internacional a la reunión.
JUSTIFICación
La obesidad en niños y adolescentes es un padecimiento que ha venido
aumentando su incidencia y prevalencia de manera notoria en la
población mexicana.
Diversos estudios locales realizados en el Distrito Federal y en varios Estados de la República, han estudiado las características del crecimiento en población infantil, demostrándose en todos ellos que la prevalencia de sobrepeso y obesidad tanto de los niños y niñas como de sus madres es mayor a la reportada en años previos.
Sin embargo son pocos los estudios nacionales realizados al respecto y que puedan arrojar cifras válidas para analizar el porcentaje de la población infantil que presenta un mayor peso del esperado para la estatura. De estos, debe destacarse la Segunda Encuesta Nacional de Nutrición, realizada de octubre de 1998 a marzo de 1999, que estudió mediante un muestreo polietápico por conglomerados, a cerca de 45,000 personas en alre~or de 21,000 hogares localizados en las áreas urbana y rural de todos los Estados de la República Mexicana. Se realizaron mediciones antropométricas, se tomaron muestras de sangre y orina y se recolectó información sobre dieta, salud y condiciones sociales y demográficas.
Este estudio demostró que 18.8% de los niños de 5 a 11 años de edad presentan sobrepeso u obesidad, siendo ésta más elevada en los Estados del Norte (25.9%) y en la Ciudad de México (25.1%), que en los del Centro y Sur-Sureste (l7.7y 13.2 %, respectivamente).
Al comparar las zonas urbanas con las rurales se observa que en las
primeras es más frecuente encontrar obesidad (21.4% en varones y
23.5% en mujeres) que en las segundas (10.0% en varones y 11.2% en
mujeres), y que el inicio de actividades escolares, a los 5 años de
edad, se asocia con un aumento en el porcentaje de niños obesos,
como se puede observar en la siguiente tabla, utilizando como
parámetro de comparación los estudios de Roland Cachera:
Tabla 1: Porcentaje de niños con obesidad
|
Edad en años |
Varones |
Mujeres |
| Menos de 5 |
5.6 |
5.4 |
| 5 |
12 |
14.1 |
| 6 |
14 |
14.7 |
| 8 |
19 |
23.2 |
| 9 |
23 |
22.7 |
| 11 |
19 |
21.6 |
| Nacional |
17.9 |
19.0 |
Otros resultados preliminares mostrados por la encuesta son:
- Aumento en la ingesta de alimentos industrializados que
contienen unadensidad calórica alta
- Ablactación temprana, frecuentemente utilizando alimentos
industrializados con densidad calórica alta y con tendencia a la
sobrealimentación
- Disminución del consumo de alimentos con densidad calórica
baja, particularmente frutas y verduras
- La urbanización, mecanización del transporte y el uso de la
tecnología han disminuido el tiempo y la intensidad de
actividades cotidianas que requieren gasto de energía
- En los niños ha disminuido el tiempo dedicado a la
realización de actividades recreativas así como el tiempo e
intensidad de actividades deportivas escolares.
CONSIDERACIONES
- La obesidad en niños y adolescentes debe ser conceptuada
como una enfermedad crónica.
- Dada su alta prevalencia, es un problema de Salud Pública
meritorio de prioridad dentro de los problemas de salud que
requieren programas de acción implementados en el corto plazo.
- Aunque existen determinantes genéticos, en todos los casos
el sobrepeso y la obesidad se producen por la combinación de una
ingesta de calorías elevada y la disminución en el tiempo
dedicado a la realización de actividades fisicas.
- El sobrepeso y la obesidad tienden a perpetuarse en el
tiempo si no se establece un manejo específico.
- La obesidad moderada y severa en el menor de 18 años tiene
un riesgo alto de acompañarse de los trastornos metabólicos
(resistencia a la insulina y dislipidemia) que preceden a la
diabetes mellitus tipo 2 Y a las enfermedades vasculares
cardiaca y cerebral.
- La población mexicana tiene un riesgo alto para desarrollar
obesidad y complicaciones de la misma, pero está poco informada
sobre ello.
PREVENCIÓN
El sobrepeso y la obesidad pueden evitarse si se mantiene una
nutrición adecuada y se promueve la realización de actividades
fisicas diarias, por lo que se recomienda:
- Asegurar que durante los primeros seis meses de vida se
reciba exclusivamente seno materno, y solo cuando existan causas
justificadas para suspenderlo, administrar fórmula láctea de
inicio, evitando cualquier otro tipo de alimentos durante este
período.
- A partir de los seis meses, al iniciar la ablactación, se
debe garantizar una nutrición que promueva el crecimiento, evite
el desarrollo de enfermedades crónicas y mantenga una buena
calidad de vida.
- Preferir alimentos elaborados en casa sobre los
industrializados.
- Favorecer el consumo de frutas y verduras, tanto en casa
como en la
colación escolar
- Evitar el consumo frecuente de alimentos ricos en harinas y
grasas (futuras de maíz, plátano o papa, pastelillos, donas,
pizzas, carne empanizada, etc.), particularmente si estos son
industrializados.
- Evitar el consumo frecuente de bebidas azucaradas (aguas,
zumos y jugos de fruta, refrescos, yoghurt y otras bebidas
lácteas, etc.), particularmente si estas son industrializadas.
- Se debe regular a la industria alimentaría para que todos
los productos envasados, empaquetados, enlatados y embotellados
señalen la información nutrimental de manera clara y fácilmente
visible.
- Todos los alimentos industrializados que contengan una densidad elevada o un contenido alto de energía deben contener una leyenda que señale que "el consumo frecuente de este producto puede facilitar el desarrollo de obesidad" .
- Debido a que las actividades físicas recreativas son en lo general de gasto energético bajo, todo niño y adolescente debe realizar ejercicio más de cuatro días a la semana durante 20 minutos, o más de tres días a la semana durante 30 minutos. Si esto no fuera factible para las condiciones de cada familia, puede ser substituido por subir y bajar escaleras de manera ininterrumpida durante cinco minutos o saltar la cuerda de manera ininterrumpida durante 15 minutos, por lo menos tres veces por semana.
- No se debe permitir la realización de actividades
sedentarias durante más de tres horas al día.
- Es recomendable que en las escuelas se garantice de dos a
cuatro horas de actividades físicas de gasto energético moderado
o alto a la semana.
DIAGNOSTICO
- Es necesario realizar una evaluación periódica del
crecimiento en todo niño, determinando la progresión e
interrelación del peso y de la estatura, para poder establecer
de manera oportuna y adecuada la existencia de sobrepeso y de
obesidad.
- El peso para la estatura sólo debe utilizarse con la finalidad de establecer el diagnóstico de obesidad, en menores de dos años de edad, o en niños cuya estatura se encuentre más de dos desviaciones por debajo de la media poblacional, considerando que cuando éste sea del 110 al 119% con respecto al ideal se debe diagnosticar sobrepeso, entre 120 y 129% es diagnóstico' de obesidad y cuando sea superior al 130% la obesidad es severa.
- El índice de masa corporal (!MC), que se obtiene de dividir el peso en kilos entre el cuadrado de la estatura en metros (peso/estatura2), es el parámetro somatométrico que mejor correlaciona con la cantidad de grasa corporal, y por lo tanto debe utilizarse en mayores de 2 años de edad para establecer el diagnóstico de sobrepeso y obesidad, considerando que si este es superior a la centila 75 existe sobrepeso, por arriba de la centila 85 hay obesidad y si se encuentra por arriba de la centila 97 obesidad severa. Este parámetro es de poca utilidad en menores de 2 años y en niños cuya estatura se encuentre más de dos desviaciones estándar por debajo de la media poblacional. En aquellos niños y niñas en los que exista una diferencia de más de un alio entre la edad cronológica y la obesidad biológica (maduradores tempranos o tardíos) se debe evaluar de acuerdo a la segunda, estimada por los criterios de Tanner (maIllario para las mujeres y genital para los varones). Esta corrección es necesario por que entre una etapa y otra de Tanner se produce un aumento del valor del !MC de 0.5 unidades para los varones y 1 unidad para las mujeres.
- No se recomienda utilizar el peso para la edad, ya que no
informa de la cantidad de masa corporal en relación con la
estatura.
- Aunque el parámetro que mejor correlaciona con el grado de adiposidad corporal es la medición del grosor de cuatro o más pliegues cutáneos, no se recomienda su uso en niños con fines de escrutinio debido a que se debe utilizar forzosamente un plicómetro de buena calidad y por lo tanto costoso, se requiere adiestramiento para su correcta utilización así como calibraciones periódicas para asegurar su precisión, y no hay criterios universalmente aceptados para diagnosticar sobrepeso y obesidad
RIESGO PARA DESARROLLAR OBESIDAD
- Se debe considerar como sujeto en alto riesgo de desarrollar
obesidad a todo niño que presente una o más de las siguientes
características:
- Macrosomia neonatal
- Peso bajo al nacimiento, acompañado o no de estatura
baja
- Presencia de obesidad en ambos padres
- Antecedentes familiares de obesidad en familiares de
primer grado
- Hijos únicos o familias con tres o menos hijos
- Familias en las cuales ambos padres trabajan
- Niños con aislamiento social, con problemas familiares
afectivos o ambos
- Ablactación temprana
- Niños que evitan el desayuno pero que consumen una
colación en la escuela
- Consumo frecuente de alimentos con un contenido elevado
de grasas y calorías, particularmente si estos son
industrializados (frituras de maíz o papa, pastelillos,
pizzas, carnes empanizadas, etc.)
- Consumo frecuente de bebidas azucaradas, particularmente
si estas son industrializadas (aguas de fruta, zumos y jugos
de fruta, refresco, yoghurt y otras bebidas lácteas, etc.)
- Más de tres horas al día en el tiempo dedicado a la
realización de actividades sedentarias, dentro de las que se
incluyen los trabajos escolares para realizar en la casa
- Realización de ejercicios con gasto energético alto
menos de tres veces por semana
RIESGOS ASOCIADOS A LA OBESIDAD
- Los niños con sobrepeso y obesidad deben considerarse de
alto riesgo para desarrollar trastornos metabólicos como
hiperinsulinemia y dislipidemia), si presentan una o más de las
siguientes:
- Antecedentes de padres o familiares de primer grado de
una o más de las siguientes patologías: .
- Diabetes mellitus tipo 2, independientemente de la
edad de presentación
- Hipertensión arterial sistémica, independientemente
de la edad de presentación
- Enfermedad hipertensiva durante I el embarazo,
independientemente de que esta sea recurrente o no en
dos o más gestas
- Enfermedad isquémica del miocardio en varones
menores de 55 o mujeres menores de 60 años
- Enfermedad vascular cerebral en varones menores de
55 o mujeres menores de 60 años
- Síndrome de ovarios poliqusticos .
- Hipertrigliceridemia y/o hipercolesterolemia
- Hiperuricemia
- Presencia de acantosis nigricans en la parte posterior e
inferior del cuello, independientemente de que esta se
presente también en axilas, ingles y otras localizaciones
anatómicas
- Presión arterial en decúbito por arriba de la centila 90
para la edad
- Circunferencia de cintura mayor a 90 cm, determinándola
a nivel de la cicatriz umbilical
- índice de masa corporal superior a la centila 97 para la
edad y para el grado de desarrollo puberal
- En todo niño o adolescente con peso para la estatura mayor
de 120% con respecto al ideal, o !MC superior a la centila 85,
debe investigarse la presencia de:
- Alteraciones ortopédicas, principalmente pie plano,
rotación interna de la tibia, 'genu valgo, coxa vara,
displasia acetabular adquirida, necrosis avascular de la
cabeza del fémur, xifoescoliosis e hiperlordosis
- Hipertensión arterial, y de existir ésta, hipertrofia de
cavidades cardiacas
- Patrón restrictivo de ventilación pulmonar y apneas
durante el sueño
- Hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia
- Problemas psicológicos y sociales, particularmente
autoimagen pobre y lesionada, aislamiento social,
disminución de expresividad afectiva, autoagresión,
promiscuidad, adicciones (alcohol, tabaco, drogas
psicotrópicas, etc), alteración en el patrón de alimentación
(anorexia, bulimia), enuresis, encopresis, maltrato físico y
deprivación afectiva.
- Todo niño o adolescente con peso para la estatura mayor de 130% con respecto al ideal, o !MC superior a la centila 97, particularmente con antecedentes familiares de riesgo metabólico (referidos en el punto 24, inciso "a") o si presenta acantosis nigricans, y/o hipertensión arterial, debe estudiarse intencionadamente para descartar la existencia de dislipidemia e hiperinsulinemia, o ser enviado a un centro especializado para ser estudiado y recibir atención.
- La dislipidemia se define por un colesterol total mayor a 200 mg/dL, colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (colesterol-LDL) mayor a 130 mg/dL o triglicéridos con ayuno previo de 12 a 16 horas, mayores de 150 mg/dL, en tanto que hiperinsulinemia 'en ayuno se define como una cantidad de insulina plasmática mayor a 20 Ul/rnL, y sugiere la existencia de resistencia a la insulina o incluso de intolerancia a los carbohidratos.
- Los niños y adolescentes con dislipidemia e
hiperinsillinemia deben ser remitidos a un centro especializado
para su estudio y tratamiento
TRATAMIENTO
- El principal objetivo del tratamiento es modificar la
conducta alimentaría y de actividades físicas, promoviendo
hábitos y estilos de vida saludables en el paciente y en su
familia.
- Debe indicarse una alimentación saludable, constituida por 55-60% de carbohidratos (favoreciendo el consumo de fibra), 25-30% de lípidos (no más de 10% de grasas saturadas), y 15% de proteínas, basadas en las guías de alimentación para los diversos grupos de edad
- Deben restringirse las actividades sedentarias a 2 o menos
horas al día
- Es conveniente que en las escuelas disminuyen las tareas
asignadas para la casa a no más de 2 horas al día
- Indicar actividades físicas diarias, con la finalidad de mejorar la tolerancia al esfuerzo físico, aumentar el metabolismo energético y prevenir las alteraciones de postura, beneficios que se observarán de manera paulatina y no forzosamente inmediata. Dentro de las actividades sugeridas se encuentran: 30 a 60 minutos diarios de juegos recreativos, caminar 15 cuadras, subir y bajar escaleras cinco minutos, saltar la cuerda 15 minutos, etc., previa evaluación del estado cardiaco y pulmonar, y de acuerdo a las alteraciones ortopédicas que presente el paciente
- Es recomendable que en cada comunidad y/o en lugares cercanos al sitio de residencia, existan áreas públicas específicamente diseñadas o adaptadas para permitir la realización de actividades físicas y recreativas y que cuenten con los elementos mínimos seguridad e higiene.
- Se debe investigar la etiopatogenia del sobrepeso y obesidad
en todo niño que además, presente estatura baja.
- Debido a la alta frecuencia de alteraciones psicológicas en
niños con sobrepeso y obesidad, se debe preparar y apoyar al
paciente a ya familia para el cambio de hábitos, estimular el
desarrollo social, desarrollar y fortalecer la autoestima, la
autonomía y el autocontrol y abordar los aspectos psicológicos y
sociales involucrados en la presencia y mantenimiento de la
obesidad.
- La obesidad por sí misma, no requiere tratamiento
farmacológico.
- Los niños y adolescentes obesos que presentan alteraciones
metabólicas secundarias, pueden ser manejados con tratamiento
farmacológico, pero éste debe ser decidido y vigilado por un
médico especializado.
EDUCación
- Realizar programas de difusión a la comunidad a través de
medios masivos de comunicación.
- Incluir dentro de los programas de educación preescolar, primaria, secundaria y preparatoria, módulos educativos sobre la importancia, y el cuándo, por qué y cómo se implementa una alimentación balanceada y se realiza ejercicio de gasto energético moderado o alto, así como presentar los factores de riesgo biológicos, nutricionales y sociales que favorecen su desarrollo.
- Incluir de manera obligatoria el estudio de la obesidad en
el programa académico de la licenciatura en medicina y en áreas
afines.
- Es necesario que se desarrollen estrategias multisectoriales para la atención del niño obeso y de su familia, y para favorecer líneas de investigación sobre: epidemiología; efecto de los factores de riesgo biológicos, nutricionales y sociales; definir los puntos de corte biológico y no epidemiológico que determinen la clasificación, pronóstico y tratamiento de la obesidad, y para evaluar el impacto de las medidas preventivas en la población general.
- Es conveniente que se creé la denominación "AMIGOS DE LA SALUD", para aquellas escuelas e instituciones e industrias que se preocupen por mantener hábitos de vida saludables en los niños y adolescentes.
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VACUNA CONTRA STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE (NEUMOCOCO), �DOS, TRES,
CUATRO DOSIS?
Dr. Fortino Sol�rzano Santos
Director M�dico
Hospital de Pediatría CMN SXXI, IMSS
17 de mayo 2005
En fechas recientes en diferentes foros se ha propuesto la disminución en el número de dosis de la vacuna conjugada heptavalente contra Streptococcus pneumoniae. Cuando fue aprobado su uso en los Estados Unidos de Norteamérica (febrero de 2000) se recomendó un esquema de cuatro dosis para los niños sanos menores de un año, lo cual estuvo sustentado en los diferentes estudios de investigación que evaluaron la seroconversión y estimaron la efectividad de la vacuna (1,2) . Utilizando un esquema de 4 dosis se alcanza una eficacia del 97% (IC95%: 76% - 100%) contra enfermedad invasora de los serotipos incluidos en la vacuna, al disminuir el número de dosis disminuye el porcentaje de eficacia.
El Centro de Control de Enfermedades de Atlanta en Estados Unidos de Norteamérica el 13 de febrero de 2004(3) recomendó que podía suspenderse la administración de la tercera y cuarta dosis de la vacuna conjugada 7-valente. Los motivos para esta recomendación se basaron en que la producción de la vacuna no ha sido suficiente para garantizar la vacunación de todos los niños sanos susceptibles, por lo que, aun conociendo que disminuye la eficacia buscan incrementar la cobertura de niños vacunados al menos con una o dos dosis. Esta recomendación fue consultada con al Academia Americana de Pediatría y el Comité para la Práctica de Vacunación quienes apoyaron la propuesta para niños sanos, sin embargo sugirieron que los niños con riesgo de enfermedad grave deberían continuar con el esquema de cuatro dosis. Hasta el momento no existen fundamentos suficientes (seguimiento a largo plazo) que garanticen que la administración de dos dosis tenga la eficacia suficiente y sostenida para disminuir en forma importante el riesgo de sufrir enfermedad grave invasora. En un estudio reciente que evalúa 8 hospitales pediátricos de los Estados Unidos de Norteamérica (4) muestra que existen pacientes que a pesar de haber recibido mas de dos dosis de la vacuna pueden desarrollar enfermedad invasora por neumococo y por otra parte que se ha presentado un incremento paulatino en los casos de infecciones por serotipos no incluidos en la vacuna.
En nuestro país aun no se ha iniciado un programa que logre la cobertura de todos los niños susceptibles y por tanto el grupo de los que se han beneficiado por la vacuna es aun pequeño (básicamente influido por el costo de la vacuna). De tal manera que las posibilidades de exposición postvacunación en los niños sanos y de aquellos con factores de riesgo continúa siendo elevado en nuestro medio. Por tanto los argumentos y recomendaciones hechas para los Estados Unidos de Norteamérica no son aplicables a nuestro país. Por otra parte habrá que considerar que al menos en el Distrito Federal el porcentaje de portadores nasofaríngeos de serotipos no contenidos en la vacuna es cercano al 40% (datos no publicados) lo que pudiera representar un riesgo adicional si se disminuyera el número de dosis. Es necesario realizar un estudio de costo-beneficio que le de sustento a la recomendación de disminuir a dos dosis el esquema de vacunación contra neumococo tanto en los Estados Unidos de Norteamérica como en nuestro país.
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