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Los Académicos Opinan
"HACIA DONDE NOS LLEVA LA DELINCUENCIA?
M en C JULIO CESAR BALLESTEROS DEL OLMO
DIRECTOR MEDICO PAGINA WEB
ACADEMIA MEXICANA DE Pediatría
Académico Numerario
Permítanme contarles esta historia:
Recientemente he sido victima de un asalto a mano armada. Con un tremendo puñal en el cuello me obligaron a entregar mis pertenencias, afortunadamente las perdidas solo fueron materiales, gracias a Dios al momento del asalto privó en mi la tranquilidad, aunque creo que mas bien fue autocontrol estimulado por evitar que me hicieran daño, después vinieron el desasosiego, la tristeza, la preocupación y casi el choque, por las perdidas materiales (equipo de cómputo, celular, USBs, con toda la información guardada durante medio año proyectos de investigación, referencias bibliográficas, artículos para publicación, platicas recopiladas, impartidas y por brindar en las próximas dos semanas, archivos fotográficos invaluables desde punto de vista sentimental y académico) , después vinieron la frustración, el nerviosismo, la preocupación y al final la ira, se fueron apoderando de mi paulatinamente.
Estas últimas como consecuencia del infortunio de ser asaltado con violencia y la desesperación de haber sido yo el elegido por los ladrones ese día a esa hora, en ese lugar, en un día en el que normalmente no tenia porque estar ahí a esa hora ni en ese lugar.
Lo mejor de esta narración, si es que puede ser mejor o peor y según nuestro humor negro, viene después cuando 90 0 120 minutos después del asalto, me presento al ministerio público a presentar mi denuncia y me dicen que por el lugar del asalto no me toca ahí y tengo que ir a otro sitio. Luego, en ese otro sitio después de mi declaración escrita, me pasan al área Judicial para dar inicio a la investigación después claro está, de un interrogatorio para conformación de los hechos.
Grande, que digo grande, mayúscula fue mi sorpresa cuando después de a uno hora de iniciadas las preguntas, mi interlocutora cierra la puerta de la habitación donde me encontraba (un lugar nada agradable por cierto) y me inquiere con cara de duda y acusación: “Hasta el momento, nadie ha denunciado nada, ¿, esta usted seguro de lo que dice, porque si miente lo podemos detener ahora mismo?”.
Y me menciona que las declaraciones falsas impactan negativamente en las estadísticas de delitos y que esto se castiga con multas y cárcel. Gran cosa, asombrado y enojado le hago ver que no estoy ahí por gusto, que me han despojado de mis pertenencias, he visto en peligro mi vida y encima tengo que soportar ese tipo de amenazas, razón por la cual el ciudadano común y decente y que sufre algún atentado, o asalto, se da por bien servido si no le pasa nada grave y prefiere no denunciar ante el inminente peligro primero de ser tildado de mentiroso y segundo ante la amenaza de multa y cárcel si no documentan el robo o confirman la denuncia. ¡Habíase visto! ¡después de vejado, apaleado!.
Hoy cuando he tenido la oportunidad de platicar esta desafortunada experiencia, me he enterado de muchas experiencias similares ocurridas solo en el ambiente médico, ayer, anteayer, la semana pasada, el mes pasado, el año pasado, en donde desde robos, asaltos con violencia y lesiones, secuestros express, chantajes telefónicos, robos en los semáforos a plena luz del día y a mano armada, robos en el interior de los hospitales, en las calles aledañas a ellos sin que los delincuentes se asusten porque la vigilancia brilla por su ausencia y segundo porque los agraviados ciudadanos no denuncian los hechos por el temor ya referido o ser sujeto a represiones de diversa índole (solo cuatro de veinte denunciamos el hecho). Consulten por favor las tablas anexas al documento.
¿Y porque todo esto en una página dedicada a desarrollar y ampliar el conocimiento del pediatra? . Pues porque sirve de base para que nosotros como ciudadanos agraviados pensemos detenidamente que gracias a nosotros las estadísticas delictivas han disminuido en los últimos años considerando que somos solo una muy pequeña muestra de la población, pero que sumadas las no denuncias, los delitos dejan de existir.
Rene Jiménez Ornelas investigador del Instituto de Investigaciones
sociales de la UNAM, confirma lo que aquí hemos mencionado
aparentemente solo ofuscados por la experiencia de un delito:
“Los delitos registrados oficialmente solo contemplan a los denunciados, dejando afuera a la gran mayoría, los no denunciados .Por otro lado los reportes dejan de ser confiables por errores de procedimiento, discrecionalidad o corrupción dentro de los sistemas de procuración y administración de justicia…………………...”
“……………el ciudadano vive entonces incrédulo e inmerso en el terror de ser violentado, ante un estado que le demuestra todo menos que trabaja para protegerlo, cuando la procuración de justicia se ha hecho para favorecer la tranquilidad del individuo y la convivencia y paz social.” Nada más terrible resulta que después del asalto el ciudadano tenga miedo de salir a la calle, de ver en cada cara extraña a sus agresores y de vivir temiendo una represalia si ha hecho una denuncia.
El mismo Jiménez Ornelas afirma: “….el ciudadano que no denuncia un delito genera la casuística oculta o negra de la delincuencia, condicionada porque el agredido considera que puede ser sujeto el o su familia a represalias,, porque perderá el tiempo, porque no se le hará caso en la denuncia (desconfianza a la Institución), por evitar el chantaje o corrupción o porque el daño fue irrelevante, porque salio ganado o porque fue maltratado por la justicia al presentar su denuncia”.
Y cifras para asustar a cualquiera: Alrededor del 90 % de los delitos son por robo o asalto y a nivel nacional alrededor del 70% de los casos no son denunciados, ¿ y entonces porque disminuyen los estadísticos? Si tienen interés, los invito a revisar un interesante documento “ La Cifra negra de la delincuencia en México…. de Rene Jiménez Ornelas.
Aterrizamos para terminar en que las grandes problemáticas sociales se transforman en problemas de seguridad pública. Sigamos a la falta de educación, empleos dignos y bien remunerados, bajo, pero muy bajo nivel socio-económico cultural, información desproporcionada y exagerada en donde se ofrecen a toda la población incluidos niños sin padres que los supervisen, miles de escenas violentas de todo tipo que poco a poco van formando parte del acervo cultural del individuo. Así la violencia aprendida en la familia, en la TV, en el cine, en los videojuegos, en la calle, explota con la posibilidad de ganar dinero fácil a costilla de los demás, ENTRE OTRAS COSAS, porque el individuo ha perdido o ha dejado de actuar con los valores sociales que permiten la convivencia social y que ahora se transforma en un “modus vivendi”, en un trabajo remunerado sin riesgos y solapado por la sociedad que no denuncia y por las autoridades que no actúan.
Un gran problema, en el que todos tenemos que tomar partido. Tenemos una OBLIGACION CIUDADANA QUE CUMPLIR POR LA SEGURIDAD DE NUESTRAS FAMILIAS, DE NUESTROS HIJOS, POR UN MEXICO LIBRE DE CORRUPCION, DE VALORES ALTERADOS, DE DELINCUENCIA EN TODAS SUS EXPRESIONES Y POR UN MEXICO SANO, CONCIENTE, LIMPIO, INTEGRO, VALIENTE Y GENEROSO CON SUS NIÑOS QUE HOY SON EL PRESENTE QUE DEBEMOS CUIDAR PARA EL FUTURO QUE QUEREMOS PARA ELLOS.
1. La cifra negra de la delincuencia en México
2.
3.
4.
LA RETINOPATIA DEL PREMATURO, UN PADECIMIENTO EN INCREMENTO.
DR. GERARDO FLORES NAVA
Académico Numerario
Academia Mexicana de Pediatría.
VISION 2020 es una
iniciativa de la Agencia Internacional para la prevención de la
Ceguera, cuya misión es la eliminación de la ceguera evitable para
el año 2020. Los elementos clave del programa VISION 2020 son:
-
estrategias para
el control de enfermedades que causan más ceguera (cataratas,
tracoma, oncocercosis, ceguera en niños, errores refractivos y
visión baja).
-
desarrollo de
infraestructura, provisión y mantenimiento de equipo.
-
desarrollo de
recursos humanos.
-
participación de
la comunidad.
La ceguera secundaria
a Retinopatía del Prematuro se reconoce como una prioridad en
América Latina, Europa Oriental y áreas urbanas de Asia.
En México el 4 de
marzo de 2004 se creó en Consejo Nacional para la Prevención y el
Tratamiento de las Enfermedades Visuales como órgano consultivo e
instancia permanente de coordinación y concentración de las acciones
de los sectores publico, social y privado en materia de
investigación, prevención diagnóstico y tratamiento integral de las
enfermedades visuales detectadas en la población de la Republica
Mexicana.
Los días 26 y 27 de julio de 2007 se llevó a cabo el curso taller de Retinopatía del Prematuro en el auditorio de la Sociedad Mexicana de Oftalmología en la Ciudad de México, al cual acudieron profesores de diferentes estados de la República Mexicana. La secretaría de salud de 16 estados enviaron representantes como asistentes al curso taller. También tuvo un carácter internacional ya que estuvieron presentes la Dra. Andrea Zin de Brasil, quien es la encargada del programa de Retinopatía del Prematuro en ese país con sede en Río de Janeiro, aportando su experiencia para detallar los lineamientos de una norma técnica sobre esa patología, y el Dr. Graham Quinn de la Universidad de Pennsylvania quien ha publicado diferentes investigaciones sobre Retinopatía del prematuro también aportó su amplia experiencia en cuanto a la clasificación y tratamiento.
Estuvieron presentes
representantes de la Secretaría de Salud, de la iniciativa privada y
de algunas ONG (Organizaciones no gubernamentales).
Es importante mencionar que en el estado de Jalisco la secretaría de salud de este estado realizó una gran aportación económica para apoyar el programa, del cual han salido ya algunas publicaciones y se está llevando a cabo el entrenamiento de pediatras y neonatólogos para el manejo de Oftalmoscopía indirecta y realizar un tamizaje de la patología en todo prematuro, principalmente en áreas donde algún oftalmólogo no este disponible, los casos que requieren valoración oftalmológica son referidos a ese especialista quien puede dar tratamiento en caso necesario.
El taller sirvió para poder elaborar un lineamiento técnico para el manejo de la Retinopatía del Prematuro al que dará difusión la Secretaría de Salud en el ámbito nacional.
También se firmó un CONVENIO con representantes de; el centro nacional de equidad, género y salud reproductiva de la secretaría de salud, la red nacional para la prevención de la discapacidad (RENAPRED), la Sociedad Mexicana de Oftalmología, La asociación mexicana de retina, la asociación mexicana de oftalmo-pediatría, la federación nacional de neonatología de México, la asociación de médicos neonatólogos del D.F. y valle de México, la asociación nacional de enfermeras neonatólogas y la sociedad mexicana de salud pública. Todas las partes se comprometieron a dar apoyo a esta campaña de ROP. El texto completo de este documento se aprecia en la hoja anexa.
CONSENSO MEXICANO PARA LA PREVENCIÓN, DETECCIÓN Y ATENCION DE LA
RETINOPATIA DEL PREMATURO.
Firmado en México D.F. el 26 de julio de 2007
Los firmantes médicos especialistas en diversas áreas de la salud,
presidentes de asociaciones, sociedades y colegios de médicos
mexicanos, manifestamos que:
-
La salud colectiva
es patrimonio de todos y que el trabajo por ella es uno de los
motores para el progreso y desarrollo del país
-
En la salud de la
población, las sinergias entre la sociedad civil y las
instancias del gobierno, potencian las acciones para dar
cobertura total y dan certeza a las acciones de la sociedad
-
De acuerdo con la
información científica, hoy sabemos que la discapacidad visual
generada por retinopatía del prematuro puede prevenirse hasta en
un 90%.
Por ello manifestamos
completo respaldo para:
-
Apoyar en la
generación de conciencia en todos los niveles de la sociedad,
incluyendo agencias gubernamentales, proveedores de servicios de
salud e incluso padres de familia, reconociendo con ello el
problema que representa la Retinopatía del prematuro en México.
-
Generar una
estrategia nacional de prevención, detección oportuna y manejo
adecuado de la retinopatía del prematuro, sumando esfuerzos
entre el gobierno y la sociedad civil.
-
Brindar apoyo
técnico para el manejo de las alteraciones de la visión como
consecuencia de la retinopatía del prematuro.
-
Convocar a las
sociedades médicas en México para apoyar la difusión y la
generación de la estrategia nacional contra la Retinopatía del
Prematuro.
Foto de una
oftalmoscopía indirecta donde se aprecia un caso de Retinopatía del
prematuro en estadio III plus.
ALTERNATIVAS EN EL TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES POR DAÑO METABÓLICO. ENFERMEDAD DE GAUCHER, COMO MODELO DE TERAPIA DE REEMPLAZO ENZIMÁTICO.
DR. LUIS CARBAJAL RODRÍGUEZ
Académico Numerario
* C.P. MANUEL CASAMAYOR R.,**
La enfermedad de Gaucher es un trastorno hereditario poco frecuente
que ha recibido poca atención pública en el mundo.
Desde su identificación hace más de 100 años se ha aprendido cada vez más de su naturaleza y sus manifestaciones clínicas.
Gaucher la describió en 1882; en 1924 Lieb, aisló un compuesto graso en bazos de personas con la enfermedad y en 1934 Aghion lo identificó como un glucocerebrósido, componente de las membranas celulares de los eritrocitos y los leucocitos. En 1965 Brady demostró que la acumulación de glucocerebrósidos se debe a la deficiencia de la enzima glucocerebrosidasa. Esto dio pie para el desarrollo de la terapia de reemplazo enzimático utilizando glucocerebrosidasa. La enfermedad de Gaucher es el trastorno de almacenamiento lisosomal más común; se presenta en forma autosómica recesiva, definida por la presencia de dos alelos mutantes en el gen de la glucocerebrosidasa, ubicado en la región q21 del cromosoma 11,2.
Hasta la fecha se han identificado más de 200 alelos mutantes que reducen parcial o totalmente la actividad catalítica de la enzima, su estabilidad y su vida media3. Los alelos más comunes son cuatro (N370S, L444P, 84GG, IVS+1) y están presentes del 89 al 96% de las mutaciones en la población judía de origen Ashkenazi 4. Existe correlación del genotipo, con homocigosidad para N370S, en la variedad tipo 1 que excluye el compromiso neurológico5.
Normalmente la glucocerebrosidasa cataliza la descomposición del glucolípido (glucocerebrósido), de las membranas de eritrocitos y leucocitos desgastados dentro del sistema lisosomal de monocitos/macrófagos 6-7 con lo cual este material se almacena en las células cuyo citoplasma da la apariencia de "papel fino arrugado", siendo estas las células de Gaucher8.
Estos macrófagos tisulares se acumulan en hígado, bazo, médula ósea y otros órganos y estimulan la liberación de citoquinas como interleucina IL-6, IL-l0 y el factor de necrosis tumoral que propician el daño de los órganos y tejidos9,10.
La enfermedad se ha clasificado en tres tipos clínicos basados en
el compromiso neurológico:
Tipo I. No neuropatico. Se presenta en 1 de 40,000 a 60,000 individuos en cualquier raza; sin embargo, en los judíos Ashkenazi puede llegar a presentarse en 1 de 450 individuos; el índice de portadores es de 1 en 10 para alelos mutantes de la glucocerebrosidasa8. El cuadro varía desde una forma asintomática hasta una grave. Aparece después de la infancia y en la edad adulta.
Tipos II y III. Neuropaticos en forma aguda y subaguda
respectivamente; afectan a menos de 1 en 50,000 individuos. Ocurren
en todas las razas; el tipo II tiene una expectativa de vida menor a
dos años; el tipo III puede alcanzar la tercera edad.
El diagnóstico se basa en la detección de la actividad de la
glucocerebrosidasa en los leucocitos y los fibro-T blastos11 o en la
demostración de dos alelos mutantes del gen de la
glucocerebrosidasa12.
La biopsia de médula ósea puede ser útil; sin embargo, las células de Gaucher se pueden confundir con leucemia mieloide crónica o aguda, con enfermedad de Hodgkin o de Nieman-Pick 13.
Actualmente la terapia enzimática de reemplazo ha cambiado notablemente el pronóstico de la enfermedad. El primer medicamento que apareció fue CeredaseMR (alglucerasa) en 1991, una glucocerebrosidasa placentaria dirigida a los macrófagos; posteriormente la enzima recombinante CerezymeMR (imiglucerasa) en 1994, para la enfermedad de Gaucher tipo I. Ambos tratamientos han logrado disminuir o normalizar la sintomatología, según lo demuestran los seguimientos hasta de diez años; han disminuido la necesidad de realizar trasplantes de médula ósea y esplenectomía5.
El grado y el índice de respuesta clínica a esta terapéutica varían con el régimen utilizado y la gravedad de la enfermedad. CerezymeMR es un análogo de la enzima glicoprotéica intracelular ß-glucocerebrosidasa, bajo la técnica de ADN recombinante, (se han utilizado copias de un clon de células de ovario de hámster chino como células huésped para producirla). Tanto ésta como la forma natural, catalizan la hidrólisis del glucolípido, glucocerebrósido dentro de los lisosomas del linaje de los monocitos/macrófagos. En la primera esto ocurre modificando su composición de carbohidratos para lograr esta entrada al macrófago. Los grupos azúcar terminales de la enzima son tratados con las enzimas: sialidasa, ß-galactosidasa y ß -N-acetilglucosaminidasa para exponer residuos de manosa, que son fácilmente reconocidos por receptores endocíticos de carbohidratos en los monocitos/ macrófagos 14.
La dosis y la administración se deben individualizar en cada paciente, por el peso corporal: una unidad enzimática por Kg. Con una dosis inicial de 60 U/kg una vez cada dos semanas se ha logrado rápida mejoría.
REFERENCIAS BIBLIOGRáFICAS
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1995;32:3-9 Grabowski GA. Gaucher disease: enzymology, genetics, and
treatment. In Harris H, Hirschhorn K. Eds. Advances in human
genetics. New York Plenum Press 1993;pp377-441
Bleutler E, Grabowski GA. Gaucher disease. In Scriver CR, Beaud, Sly
WS. Eds. The metabolic and molecular bases of inherited disease.
McGraw-Hill New York 1995;pp2641-61
Grabowski GA. Genotype-phenotype correlations in Gaucher disease.
NIH Technology Assessment Conference on Gaucher disease: Current
issues in diagnosis and treatment. 1995
NIH Technology Assessment Panel on Gaucher Disease: Gaucher disease
current issues in diagnosis and treatment. JAMA 1996;275:548-53
Barton NW, Brady RO, Dambrosia JM. Replacement therapy for inherited
enzyme eficiency-macrophage-targeted
glucocerebrosidase for Gaucher's disease. N Engl J Med
1991;324:1464-70
Mankin HJ. Indications for and complications of skeletal surgery in
patients with Gaucher disease. Gaucher Clinical Perspectives
1996;4:7-11
Barranger JA, Rice E. An overview of Gaucher's disease. Gaucher
Clinical Perspectives 1993;1:1-5
Alien MJ, Myer BJ, Khokher AM. Pro-inflammatory cytokines and the
pathogenesis of Gaucher's disease: increased reléase of
Interleukin-6 and interleukin-10. QJ Med 1997:90:19-25
Michelakakis H, Spanou C, Kondyli A. Plasma tumor necrosis factor-a
levéis in Gaucher's disease. Biochimica Biphysica Acta
1996:1317:219-22
11.Aerts JMFG, Boot RG, Renkema GH. Molecular and biochemical
abnormalities of Gaucher's disease: Chitotriosi-dase, a newly
identified biochemical marker. Seminars in Hematology 1995;32:10-3
Duursma SA, Aerts JMFG, Belmatoug N. Management of Gaucher's
disease. Current status and future directions. A roundtable
discusión. Seminar in Hematology 1995;32:45-52
Alterini R, Rigacci L, Stafanacci S. Pseudo-Gaucher cells in the
bone marrow of a patient with centrocytic nodular non- Hodgkin's
lymphoma. Haematologica 1996:81:282-3
Grabowski GA, Barton NW, Pastores G. Enzyme therapy in type I
Gaucher's disease: comparative efficacy of mannose- íerminated
glucocerebrosidase from natural and recombinant sources. Ann Inern
Med 1995:122:33-9
* Subdirector de Medicina del Instiuto Nacional de Pediatria
** Presidente de la asociación Gaucher de México
DOLOR EN EL RECIÉN NACIDO
Manuel Gómez-Gómez
Académico Numerario
Este artículo de revisión sobre dolor en el recién nacido tiene tres
enfoques principales:
1). Hacer conciencia de que a pesar de un mejor conocimiento de la
importancia de la prevención del dolor en las Unidades de Cuidados
Intensivos Neonatales y en las otras salas en donde se atienden
estos pacientes son sometidos diariamente y muchas veces de una
manera descuidada a numerosos procedimientos dolorosos como parte de
su cuidado rutinario;
2). Dar a conocer valoraciones que se pueden usar para la adecuada
calificación del dolor en el neonato;
3). Presentar estrategias eficaces para prevenir y tratar el dolor
asociado con procedimientos rutinarios y el asociado a cirugía y
otros procedimientos mayores.
De acuerdo a la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor se define a este como una experiencia personal sensorial y emocional desagradable asociada a daño tisular real o potencial. El estrés se considera como un factor físico, químico o emocional que causa una amenaza real o virtual que puede llevar a trastornos en el equilibrio dinámico de un organismo con su medio ambiente. La respuesta al estrés se define como una respuesta con base en la percepción individual del control y conocimiento del medio ambiente, habitualmente caracterizada por cambios endocrinos, autonómicos, inmunológicos y en la esfera del comportamiento. La nocicepción describe los efectos metabólicos, neurológicos o del comportamiento que genera un estímulo doloroso (nociceptivo), de manera independiente de cualquier juicio de conciencia, memoria, emoción o sufrimiento. La analgesia se refiere como la ausencia de dolor en respuesta a un estímulo que habitualmente lo provoca. El control del dolor se considera a la disminución de la duración o intensidad del dolor o a ambos. La anestesia señala el estado de inconciencia con una falta implícita de recuerdo y de estado de conciencia, analgesia, supresión de las respuestas autonómicas al estimulo nociceptivo e inmovilidad. En cambio hablamos de sedación cuando se logra un estado de conciencia deprimida o inconciencia, con o sin la pérdida de los reflejos protectores de las vías áreas, acompañada de disminución de la capacidad de respuesta a estímulos verbales o dolorosos.
La interpretación del dolor es subjetiva y depende de un constructo individual por lo que el recién nacido al no poder verbalizar depende de otros para reconocer, valorar y manejar adecuadamente su dolor. De tal manera el personal de salud puede diagnosticar el dolor en el neonato solo al reconocer las manifestaciones del dolor en el comportamiento y en las respuestas fisiológicas.
El dolor en el recién nacido es un fenómeno complejo, con múltiples facetas que involucran diferentes fuentes y diferentes tipos de dolor, que afecta a varios receptores y mecanismos en un sistema nervioso en desarrollo. El dolor puede ser agudo, permanente o crónico. Se puede clasificar como fisiológico, inflamatorio, neuropático o de origen visceral. En cada una de estas categorías se subdivide de acuerdo a su intensidad.
Epidemiología
En los Estados Unidos de Norteamérica (EUNA) con alrededor de 300 millones de habitantes hay cada año 3.7 millones de nacimientos, en aproximadamente 5,000 hospitales que cuentan con servicio de Obstetricia. En México con una población aproximada de 107 millones de habitantes cada año hay 2,700,000 nacimientos en alrededor de 2,000 hospitales que cuentan con Servicio de Maternidad y los que son atendidos en el hogar, que sobretodo en el medio rural todavía es una proporción importante.
El dolor en el neonato se considera un fenómeno frecuente ya que habitualmente desde el inicio de la vida extrauterina el recién nacido normal es sometido a procedimientos dolorosos como es la aplicación IM de vitamina K y la toma de muestra para el escrutinio metabólico. Otros procedimientos como la circunsición, con un millón doscientos mil procedimientos y 200,000 de otros procedimientos quirúrgicos en los EUNA cada año en menores de un año de edad. Los neonatos que requieren de cuidados Intensivos, un poco menos del 10% del total de nacimientos, se estima que sufren cada día de 5-15 procedimientos dolorosos. En los EUNA cada año alrededor de 35,000 prematuros y 20,000 neonatos de término son sometidos a ventilación mecánica. Se estima que 55% de los neonatos menores de 1,500 g son intubados en la Sala de Reanimación y 70% de ellos son sometidos a ventilación mecánica. Se considera que 94% de los menores de 28 semanas reciben un promedio de 28 días de ventilación mecánica durante su estancia hospitalaria. En México se estima que 25% de los neonatos presentan asfixia, de los cuales es leve en 7%, moderada en 10% y severa en un 8%. Se estima en 500 000 los nacimientos anuales con peso subnormal (< 2 500 g) y en 50 000 casos anuales los menores de 1 500 g. Así mismo la frecuencia de circunsiciòn es de alrededor del 10% de los varones por lo que estaríamos hablando de alrededor de 135 000 procedimientos cada año, sobretodo en las grandes ciudades del País.
CUADRO CLÍNICO
Las manifestaciones de dolor en el recién nacido son: 1) Llanto, aunque su ausencia no necesariamente indica ausencia de dolor; 2) Cambios en la expresión facial como gesticulaciones, incluidas contracción de las cejas, párpados, área nasolabial y apertura de la boca; 3) Movimientos corporales.
Se han observado cambios fisiológicos significativos como respuesta del neonato a procedimientos clínicos dolorosos (en la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial), presión parcial de oxígeno transcutánea, presión intracraneal, respuesta humoral y metabólica incluida la liberación de catecolaminas, glucagon, cortisol, hormona del crecimiento y supresión de la secreción de insulina, sudoración palmar y alteraciones vasculares.
Los cambios en el comportamiento del neonato están caracterizados por movimientos motores simples, cambios precisos en la expresión facial, patrones de llanto altamente específicos y una variedad de cambios complejos en el comportamiento como respuesta del neonato al estímulo doloroso. En el cuadro 1 se presentan los principios generales en la prevención y manejo del dolor en el neonato.
Cuadro 1. Principios generales en la prevención y manejo del dolor
en neonatos
|
1. El dolor en el
neonato a menudo es no reconocido y no tratado. Los neonatos
sienten dolor por lo que la analgesia debe ser prescrita
como parte del cuidado médico. |
|
2. Si un
procedimiento es doloroso en adultos debe considerarse que
lo es en neonatos aún en los prematuros. |
|
3. Cuando se compara
con niños mayores los neonatos pueden presentar una mayor
sensibilidad al dolor y ser más susceptibles a los efectos a
largo plazo de los estímulos dolorosos. |
|
4. El adecuado
manejo del dolor en neonatos se asocia con una disminución
en la morbilidad y en la mortalidad. |
|
5. El uso adecuado
de intervenciones ambientales, en comportamiento y
farmacológicas pueden prevenir, reducir o eliminar el dolor
en el neonato en muchas condiciones clínicas. |
|
6. La sedación NO
proporciona alivio del dolor y puede enmascarar la respuesta
del neonato. |
|
7. Los profesionales
de la salud tienen la responsabilidad en la valoración,
prevención y manejo del dolor en neonatos. |
|
8. Las Unidades que
proporcionan cuidados a la salud del neonato deben de
desarrollar guías escritas y protocolos en el manejo del
dolor neonatal. |
diagnóstico
A pesar de contar con alrededor de 40
valoraciones para dolor en el neonato se recomienda el uso de las
siguientes escalas:
1) Perfil del dolor en el RN
pretérmino. Escala PIPP
(Premature Infant Pain Profile) (Cuadro 2).
Cuadro 2. Escala PIPP (Premature Infant Pain
Profile)
|
Puntuación |
0 |
1 |
2 |
3 |
|
Edad gestacional
(semanas) |
>36 |
32-36 |
28-31 |
<
28 |
|
Actitud |
Activo o
despierto;
Ojos abiertos;
Movimientos
faciales |
Reposo o despierto;
Ojos abiertos;
Sin movimientos
faciales |
Activo o dormido;
Ojos cerrados;
Movimientos faciales |
Reposo o dormido;
Ojos cerrados;
Sin movimientos
faciales |
|
Frecuencia
cardiaca
(Latidos x") |
↓
0-4 |
↓
5-14 |
↓
15-24 |
↓
> 24 |
|
Saturación 02
(%) |
↓
0-2.4 |
↓
2.5-4.9 |
↓
5-7.4 |
↓
> 7.4 |
|
Cejas fruncidas
(%del tiempo) |
<10 |
10-39 |
40-70 |
> 70 |
|
Párpados
apretados
(%del tiempo) |
<10 |
10-39 |
40-70 |
> 70 |
|
Contracción nasola-bial (%del tiempo) |
<10 |
10-39 |
40-70 |
> 70 |
Interpretación: si el puntaje es < 6 el dolor es mínimo; de 7-12 se
considera moderado, y >12 se considera severo.
Se considera de utilidad en la valoración del dolor por procedimientos y en el postoperatorio en neonatos de 28 a 40 semanas de edad gestacional; la puntuación está ajustada para la edad gestacional aunque no valora sedación; se toma en cuenta como parámetros fisiológicos a la frecuencia cardiaca y la saturación de oxígeno mientras que los indicadores de comportamiento son el arqueado de las cejas, el cerrar los párpados y la contractura del surco nasolabial.
2) Escala CRIES
(Cuadro 3).
Cuadro 3. Escala de CRIES
(Crying, Requires oxygen to maintain saturation > 95%, increased
vital signs, Expresion, Sleepenness)
|
Parámetro |
0 |
1 |
2 |
|
Llanto |
No |
Tono
agudo, consolable |
Tono
agudo, inconsolable |
|
Fi02 para Sa02
> 95% |
No |
0.3 |
0.3 |
|
Frecuencia cardiaca |
Normal |
↓
↓ < 20% basal |
↓
↓ < 20% basal |
|
Expresión |
Normal |
Muecas |
Muecas/gemidos |
|
Sueño |
Normal |
Se
despierta a intervalos frecuentes |
Se
despierta constantemente |
Se utiliza principalmente en la
valoración del dolor postoperatorio, no se ajusta de acuerdo a edad
gestacional y tampoco valora sedación; se usa en neonatos de 32 a 36
semanas de gestación aunque se ha ampliado hasta las 60 semanas de
edad gestacional corregida.
Se tarda unos dos minutos y se revalora cada dos horas para
continuar o no el tratamiento.
3) Escala NIPS (Cuadro 4).
Se usa para valorar el dolor secundario a procedimientos. No hay
ajuste de acuerdo a edad gestacional y tampoco valora sedación. Se
usa en neonatos de 28 a 38 semanas de gestación.
Cuadro 4. Escala NIPS
(Neonatal Infants Pain Scale)
|
Parámetro |
0 |
1 |
2 |
|
Expresión facial |
Normal |
Gesticulación (ceja fruncida, contracción nasolabial y de
párpados) |
|
|
Llanto |
Sin |
Presente, consolable |
Presente, continuo y no consolable |
|
Patrón respiratorio |
Normal |
↑ o
irregular |
|
|
Movimiento de brazos |
Reposo |
Movimientos |
|
|
Movimiento de piernas |
Reposo |
Movimientos |
|
|
Vigilia |
Normal |
Se
despierta continuamente |
|
Interpretación:
puntuación máxima de 7 que equivale a dolor grave; entre mas cercano
a 0 hay menos dolor
4) Escala NFCS
(Neonatal Facial Coding System). Es de utilidad en la
valoración de prematuros y neonatos de término y su uso se extiende
hasta los cuatro meses de edad postnatal.23En especial para la valoración postquirúrgica, en base al movimiento de los músculos faciales, con los siguientes parámetros: protuberancia de la frente, contracción de párpados, surco naso-labial, los labios abiertos, estiramiento vertical de la boca, estiramiento horizontal de la boca, contractura de labios, lengua tensa, retracción de la barbilla (la protrusión de la lengua se agregó en 1998)24
Validez de constructo (10 parámetros pero solo 7 en análisis;
n = 27; [F1, 25] = 12.01, P < 0.002); (n = 75 infantes; r = 0.79, P
< 0.001), la fiabilidad interrango (coeficiente de fiabilidad =
0.88). Desarrollado principalmente para investigación. Se estableció
la posibilidad de usar el NFCS completo al lado de la cama del
neonato.24 Mas reciente 25 se demostró que la
reducción a cinco ítems (protuberancia de la frente, contracción de
párpados, surco naso-labial, estiramiento horizontal de la boca y
lengua tensa); en cada item se califica con 0 su ausencia y 1 su
presencia durante el periodo de observación, la hace confiable,
posible y sin pérdida de validez (Fig.1).
Figura 1 Wong-Baker Faces Pain Scale and Faces
Pain Scale-Revised.
VALORación DEL DOLOR
Además de la toma de signos vitales
se debe valorar para dolor antes, durante y después de un
procedimiento potencialmente doloroso; en forma periódica puede ser
cada hora, dos, cuatro o seis horas de acuerdo a la condición
clínica y gravedad del neonato.
El método de valoración que se elija
debe ser el más adecuado para la condición clínica específica de ese
neonato. Debe ser de manera completa, es decir incluyendo los
indicadores contextuales, de comportamiento y fisiológicos.
Se debe valorar la eficacia de los
agentes farmacológicos, medio ambientales y de comportamiento.
TRATAMIENTO
Es importante señalar que la
valoración y tratamiento del dolor debe ser multidisciplinario por
el personal de salud perinatal en donde la enfermera, el personal de
terapia, el médico y los familiares desempeñan un papel en la
detección y manejo oportuno y expedito del dolor. Esta aproximación
debe ser constante y permanente y con base en los siguientes
principios:
1) Reducción de eventos dolorosos.
Claramente, la manera más eficaz de reducir el dolor secundario a procedimientos es disminuir al mínimo el número de procedimientos a realizar. Semejante acercamiento podría incluir el reducir el número de intervenciones y manipulaciones en la incubadora o cuna del neonato. Otras estrategias podrían incluir el programar y unificar las intervenciones y el eliminar tomas de laboratorio o de radiografías innecesarias; usar monitor de vigilancia transcutánea cuando esto sea posible, y minimizando el número de procedimientos realizados después de dos o tres intentos fallidos dejando que otra persona mas apta los realice (ejem: canalización de una vena, punción lumbar, etc.)26 Otra estrategia es el establecer
una línea central en los pacientes graves de manera que la toma de
muestras sea a través de esta lo que permite evitar la punción del
talón para toma de muestras y valoración de glucemia.
2) Prevención del dolor con
técnicas no farmacológicas. Una variedad de técnicas no farmacológicas en la prevención o alivio del dolor se han mostrado eficaces en procedimientos menores (punción del talón, venopunción, inyección subcutánea o intramuscular) en neonatos. Estos incluyen la administración oral de sacarosa/glucosa, alimentación al seno materno, succión no nutritiva mediante chupones atinadamente llamados en inglés pacificadores, “el cuidado canguro” (contacto piel a piel), envolver en una manta con brazos y piernas en flexión,
enrollar, y los cuidados en el desarrollo que incluyen limitar
los estímulos medioambientales, mantener el decúbito lateral, uso de
ropa de apoyo en la cama y la atención de las pautas de desarrollo.
Estas medidas han mostrado ser útiles en los reción nacidos
tanto prematuros como de término y resultan de mayor eficacia cuando
se usan combinadamente.
El rango de la dosificación de
sacarosa por reducir dolor en neonatos es 0.012 a 0.12 g (0.05-0.5
mL de una solución al 24%). Algunos autores han sugerido que las
dosis múltiples para un procedimiento (dos minutos antes y uno o dos
minutos después) es más eficaz que una sola administración. La
seguridad a largo plazo de dosis múltiples de sacarosa oral para los
procedimientos dolorosos en neonatos no ha sido establecida.
3) Prevención del dolor con
anestésico tópico. Los anestésicos tópicos pueden reducir el
dolor de manera eficaz para algunos procedimientos como venopunción,
punción lumbar, y la cateterización intravenosa. (Cuadro 5).
Estos agentes deben aplicarse cuando menos 30 minutos antes del
procedimiento, y no son de utilidad en aliviar el dolor en la
punción del talón.
Cuadro 5. Manejo del
dolor en diversos procedimientos
| |
EMLA |
Anestesia local |
Analgesia |
|
Punción arterial |
* |
|
|
|
Punción capilar |
|
|
|
|
Punción suprapúbica |
* |
|
|
|
Punción lumbar |
* |
Lidocaína SC |
|
|
Venopunción |
* |
|
|
|
Venodisección |
* |
Lidocaína SC |
|
|
Sello de agua |
* |
Lidocaína SC |
|
|
Inyección IM |
* |
|
|
|
Intubación endotraqueal |
|
|
Fentanil/morfina |
|
Cirugía ocular |
|
* |
* |
DOLOR POSTERIOR A LA CIRUGÍA MAYOR
El dolor es una consecuencia inevitable de la cirugía independientemente de la edad. El dolor es de importancia particular en el neonato debido a la evidencia de mejores resultados clínicos, incluyendo una mortalidad disminuida, cuando se logra un adecuado control del dolor. La lesión tisular que ocurre durante todas las formas de cirugía desencadena respuestas fisiológicas profundas. Entre mayor sean estas respuestas a la cirugía, la morbilidad y mortalidad son mayores. Así, minimizando las respuestas endocrinas y metabólicas a la cirugía al controlar el dolor, se ha mostrado que mejora significativamente el pronóstico en cirugía del neonato. Los derivados opioides pueden ser dados a través de infusión continua o por administración periódica en forma de bolo (Cuadro 6).
Cuadro 6. Manejo del
dolor postquirúrgico
|
Fármaco |
Dosis |
|
Acetoaminofen |
10-15 mg/Kg cada 6 h VO; < 32 s cada 12h; > 32 semanas cada 8 horas |
|
Fentanil |
1-2 μg/Kg/h con aumentos de 1 μg/Kg/h hasta 5 μg/Kg/h si el CRIES es > 3 |
|
Ibuprofeno |
5-15 mg/Kg cada 6-8 horas, VO |
|
Ketoralaco |
300-600 μg/Kg,
cada 6-8 horas, VO, IM, IV |
|
Metamizol |
10-20 mg/Kg cada 6-8
h, VO, IV |
|
Morfina |
Impregnación: 100 μg/Kg en una hora seguida de 10 μg/Kg/h, que se puede aumentar hasta 15 μg/Kg/h si el CRIES es > 3 |
|
Nalbufina |
100-150 μg/Kg
cada 3-6 h, PRN. |
|
Tolectin |
5-7 mg/Kg cada 8-12 horas, VO |
El dolor se valora individualmente de
acuerdo a la escala CRIES. Si la calificación es menor de 7 se
administran las medidas no farmacológicas y paracetamol o dipirona (metamizol);
si la puntuación es de 7 o mayor se administran opioides IV.
CONCLUSIONES
El reconocimiento de la importancia
clínica de la prevención y manejo del estrés y dolor en el recién
nacido ha sido postergado por actitudes profesionales desinformadas
(el neonato es menos sensible al dolor), por la falta de métodos de
valoración exactos y falta de evidencia para la seguridad y eficacia
de las alternativas en el manejo de dolor que se pueden utilizar.
1. Se debe de entrenar al
personal de salud perinatal (Médicos, Enfermeras, etc.) para evaluar
adecuadamente el dolor en recién nacidos;
2. Los neonatos se deben evaluar
antes, durante y después de un procedimiento potencialmente
doloroso;
3. Las escalas de valoración del
dolor en el recién nacido recomendadas deben ayudar en la
provisión de un alivio eficaz del dolor;
4. Los protocolos de cuidado del
neonato deben incorporar el principio de reducir al mínimo el
número de procedimientos dolorosos tanto como sea posible; en el
neonato grave se recomienda el establecimiento de una línea central
lo que hace innecesario la punción del talón para toma de muestras o
valoración de glucemia.
5. Disponer con mayor liberalidad de
los métodos no farmacológicos de reducción del dolor, de
preferencia de manera combinada, sobretodo en los procedimientos
rutinarios menores.
6. Puede usarse anestésicos
tópicos para reducir el dolor asociado con venopunción, punción lumbar y la colocación de un catéter intravenoso; el uso repetitivo de anestésicos tópicos debe limitarse;
7. No se recomienda el uso
rutinario de infusiones continuas de morfina, fentanil, o midazolam en neonatos en ventilación mecánica debido a la preocupación sobre efectos adversos a corto plazo y falta de datos del resultado a largo plazo.
8. Debe proporcionarse anestesia
suficiente para prevenir el dolor intraoperatorio y las
respuestas del organismo al estrés para disminuir las necesidades de
analgésicos postoperatorios.
LECTURAS RECOMENDADAS
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Neonatology. Pathophysiology and management of the newborn. 6a
ed. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins;
2005.p.1557-71.
TERCER CURSO ACTUALIZACION PARA INSTRUCTORES DE REANIMACION AVANZADA EN PEDIATRIA Y REANIMACION AVANZADA EN ADULTOS
Remigio Veliz Pintos
Académico Numerario
La Sociedad Mexicana de Pediatría realiza un paso más a favor de los
niños en México, y además apoya al Comité Mexicano de Reanimación
CMR en adultos.
La American Heart Association (AHA) solicitó a la SMP en base a la
confianza que se ha ganado y el prestigio que tiene, apoyo para la
realización del TERCER CURSO DE ACTUALIZación PARA INSTRUCTORES de
los cursos de PALS (Reanimación avanzada en Pediatría), y ACLS
(Reanimación Avanzada en Adultos) que con el nombre de "Roll Out"
realiza para actualizar en las técnicas de enseñanza a los
instructores de toda la Republica Mexicana
La organización en México estuvo a cargo de la Sociedad Mexicana de
Pediatría, que logró realizar el evento en el Hotel Royal Pedregal,
con una asistencia para el ACLS de 130 personas instructores de esta
disciplina en adultos. En el PALS se registraron 130 asistentes
instructores.
El evento se realizó en presencia del Sr. Chuck Mullins y Wanda
Miranda, Directores de los cursos de AHA Mundial y para Latino
América respectivamente.
Los profesores en el ACLS fueron el Dr. Luis Lojero Whittley
Presidente del CMR, Dr. Alfredo Sierra Facultado de ACLS en México y
el Dr. Daniel Pichel. Director de Centro de Adiestramiento en
Panamá, además del Dr. Rubén Franco Bey Director del Centro de
Adiestramiento en el IMSS y tesorero del CMR. En el PALS El Dr.
Remigio Véliz Pintos Director de la organización del evento y
Director del CARP, y los Drs. Miguel Cernichiaro y Eduardo Velasco
Sánchez.
El curso de "Roll Out" fue presentado en DVD. Como se espera hacer
todas las actividades en el futuro
Este DVD fue autorizado por AHA para que se hiciera la traducción
primero y después la subtitulación a cargo de la SMP.
Este DVD se distribuyó posterior al evento a todos los sitios y
centros que lo solicitaron para poder replicar a nivel nacional e
internacional el "Roll Out"
En el curso se contemplaron temas como: Actualización de las bases científicas, Instrucción más eficiente, diseño del curso PALS, basado en evidencias. RCP efectiva base de PALS, curso mas eficiente, modelos de evaluación, principios de BLS y trabajo en equipo, enseñando con consistencia, mapa de lecciones, aprendiendo en acción, manejo de insuficiencia respiratoria, shock, alteraciones del ritmo, paro cardiaco, trabajo en equipo, examen de destrezas de BLS, hoja de cotejo hoja de destrezas y hoja de practica del estudiante y remediación.
Posteriormente los Coordinadores de los Centros de entrenamiento
autorizados por AHA en México, en el CARP, Dr. Remigio A. Véliz
Pintos, en EDUVESA Dr. Eduardo Velasco y en CNRCP, Dr. Miguel
Cernichiaro, presentaron los temas del manual de instructor para
hacer mas congruente el desarrollo de lo que serán los cursos de
Reanimación en Pediatría.
Los temas fueron: Desarrollo del curso de PALS (PROGRAMA) análisis del desarrollo del nuevo programa estaciones de destreza, simulación de casos clínicos centrales, integración y examen de destrezas medulares, administración del curso I: Materiales pre curso y logística, materiales del curso mapa de lecciones muestra y explicación, hojas de cotejo del progreso del curso, hojas de cotejo del examen de RCP lactante y niño con uno y dos rescatadores con DAE, material de estaciones de destreza vía aérea, acceso vascular y alteraciones del ritmo, casos simulados y discusión, lista de cotejo para las estaciones de destrezas casos 1 a 12, hojas del instructor para la discusión de los casos 1 a 12, hojas del nivel de roles del equipo, hojas de diagrama de flujos y como usarlas, valoración, reconocimiento y manejo de insuficiencia respiratoria y shock, hoja de cotejo para exámenes de casos medulares de PALS (casos cardiacos 1 a 4) (casos respiratorios 1 a 4 ) (casos de shock 1 a 4), hoja de evaluación del curso.
Finalmente se realizó un gran escenario de caso clínico – Mega Code para ejemplificar el trabajo en equipo con Maniquí, que fue escenificado por los mismos asistentes al curso, en un Maniquí Sim Baby de la Casa Laerdal que prácticamente habla y literalmente respira, presenta neumotórax, atelectasia, ruidos cardiacos y arritmias, se canaliza, se intuba y se maneja con computadora para crear todos los escenarios clínicos necesarios. Este escenario se presentó con cámara en pantalla grande.
En el evento participaron muy activamente las casas comerciales
proveedoras de los materiales de AHA: World Point, AWWE y Laerdal.
Asistieron instructores de Latinoamérica: Dr. Daniel R. Pichel de Panamá, Raquel Moran Marussich de Ecuador, Inés López- Dreyfus de El Salvador, Lidy Soley de Costa Rica, Mauricio Saldarraga de Costa Rica, Edgar Salas de Venezuela, Alfredo Menegazzo Herrera de Guatemala, Álvaro Ovando Lavagnino también de Guatemala, que participaron activamente, en ambos cursos. A ellos gracias por su entusiasta participación.
El Centro de Adiestramiento en Reanimación después del Roll Out, impartió un excelente curso de PALS en la Ciudad de Uruapan Michoacán al que asistieron 28 médicos pediatras, anestesiólogos, Intensivistas de niños y adultos, cardiólogos entre otras especialidades, organizado por el Dr. Alejandro Mares y apoyado por el Director del Hospital General de Uruapan, el Dr. Rafael Zaragoza.
Dr. Remigio Véliz Pintos
Director del CARP
EL RECIÉN NACIDO DESNUTRIDO Y SU FUTURO COMO ADULTO ENFERMO.
M en C Julio César Ballesteros del Olmo
Director de Pagina Web de la Academia Mexicana de Pediatría
Académico Numerario
Recientemente, el pasado 17 de mayo en una lucida ceremonia enmarcada por la asistencia de pediatras de todo el país y bajo el auspicio de Bayer de México, el destacado medico pediatra mexicano Dr. Silvestre Frenk ha recibido merecido homenaje, destacándose su gran trayectoria en los ámbitos docente, de investigación, asistencial, como directivo, líder de organizaciones pediátricas y resaltándose su gran impacto como ser humano y profesional, como líder de una gran familia.
Felicidades Dr. Silvestre Frenk.
Dentro de este festejo se ha desarrollado un simposio titulado “DISMINUCIÓN DEL RIESGO EN SOBREPESO Y LA OBESIDAD: UNA VISION A FUTURO” con la participación de destacados investigadores nacionales y extranjeros en donde el tema central ha sido la obesidad, epidemiología, sus causas y factores de riego, para aterrizar en como prevenirla. Se han desatado como conclusiones generales las siguientes:
1. - Es un problema de salud páblica más común en niños y
adolescentes, siendo catalogada por la Organización Mundial de la
Salud Como una Epidemia Global.
2. - Debemos ya contemplar a la obesidad con el enfoque perinatal
que le corresponde.
3. - El 25 % de la población infantil o 4 millones de escolares
sufren sobrepeso u obesidad y están afectados por el síndrome
metabólico con una evidente alteración de su calidad de vida.
4. - Para un problema así planteado, no se vislumbran soluciones
fáciles.
5. - El enfoque para el tratamiento debe ser MULTIDISCIPLINARIO,
incluida consulta prenatal, lactancia materna por los supuestos
efectos protectores, cultura de alimentación y ejercicio.
A estos comentarios quisiera agregar algunas consideraciones
valiosas en la génesis del problema considerando el entorno
mexicano.
Recordemos que un problema de salud publica que ha rebasado a toda política de gubernamental es la desnutrición poblacional en mas del 50% de ella. Datos del INEGI 2001, reportan en el ámbito nacional una media de 1.5 % de desnutrición en mujeres en edad fértil; por otro lado en población metropolitana (2001) de la ciudad de México afirman que el 13% de mujeres en edad reproductiva están desnutridas. Inevitablemente, los embarazos resultantes de estas mujeres desnutridas dan origen a productos desnutridos. Así el 40% de los neonatos ingresados a una UCIN de un Hospital de tercer nivel de atención (Datos no publicados), ingresan desnutridos, lo que representa ya un riesgo de morbilidad y mortalidad en sala. Agreguemos a este hecho, que el casi 70% de los pacientes egresados de la misma sala salen desnutridos. Esto es, el impacto de la complejidad diagnóstica, el bajo peso al nacer, la prematurez, los múltiples tratamientos médicos y quirúrgicos, la necesidad de asistencia ventilatoria prolongada, nutrición parenteral, uso de catéteres, estancia prolongada, infecciones intrahospitalarias, redunda en una elevada morbilidad y mortalidad en sala. Pero y esto ¿Qué relación tiene con la patología inicialmente comentada, la obesidad?
El feto en desarrollo sometido a deprivación nutricional in útero, es un ser que aun cuando tiene un potencial de crecimiento genéticamente determinado, sufre una reprogramación genética para “aguantar esta deprivación”, así, a un permanente bajo aporte de nutrientes viene una estado de “genotipo ahorrador” en el ser en formación “se acostumbra a los bajos aportes” y los utiliza solo para lo indispensable, sobrevivir. ¿La calidad de crecimiento y desarrollo del ser en formación es deficiente, existiendo un menor desarrollo de vasos sanguíneos en hígado, riñón, páncreas e hipoperfusión?, disminución de secreción y sensibilidad a insulina /IGF-1, aumento de cortisol con maduración precoz y disminución de masa muscular y grasa.
En estas condiciones, al nacer desnutrido y ser sometidos a cargas normales de nutrimentos vía oral y/o parenteral, experimentan la falta de tolerancia a la glucosa manifiesta con hiperglicemias e hiperinsulinismo. Si este pequeño tiene un ritmo de crecimiento normal o alto y se recupera, estos elementos serán factores de riesgo para que en el futuro pueda padecer un grupo de patologías como enfermedad cardiovascular, Hipertensión, Infarto, diabetes tipo 2, Falla renal crónica, Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, Osteoporosis, Esquizofrenia, Depresión, Cáncer de seno, Síndrome de ovario poliquístico, solo por mencionar algunas. Si permanece con peso bajo para su edad, los riesgos para estas enfermedades serán mucho menores, pero si tiene un catch up retrasado su neurodesarrollo será alterado en relación a un pretérmino pequeño para edad gestacional con catch up normal.
Inversamente, los recién nacidos pretérmino con peso adecuado para edad gestacional con retrazo de crecimiento extrauterino tienen retrazo motor y mental en relación a los que mantuvieron su peso adecuado para edad gestacional entre los 9 y 24 meses de edad corregida.
Siguiendo el tema de la obesidad, nuestros recién nacidos desnutridos al egreso con los estímulos ambientales y nutricionales severos son capaces de programar ciertas características no solo en la vida del individuo sino también en generaciones futuras. Sucede que nosotros idealizamos como terapistas neonatales que el recién nacido desnutrido se recupere rápidamente e incrementamos invariablemente sus aportes nutricionales. Estos pequeños sujetos a Cambios nutricionales y Ambientales pueden resultar en efectos fenotípicos y transgeneracionales significativos, esto es, cambios permanentes en la fisiología y metabolismo de los organismos y sus progenies de tal suerte que crecen con reducción de la saciedad incremento en la expresión e receptores de insulina y menor concentración de leptina lo que les produce e el futuro inmediato alteraciones del apetito, rápido incremento de peso con incremento de grasa central y sobrepeso, obesidad temprana y Síndrome metabólico
Podemos concluir entonces que el recién nacido desnutrido in útero sufre cambios de reprogramación genética que lo ayudan a sobrevivir esta fase de hambruna lo que le produce una alta predisposición a ser un enfermo obeso en la etapa pediátrica y adulta. Si lo sobrealimentamos favorecemos su respuesta metabólica alterada y secundariamente su movilidad y mortalidad en etapa pediátrica y adulta.
Queda mucho por decir al respecto, pero hoy por hoy debemos como pediatras que se interesan por la salud de sus pacientes, dirigir nuestras baterías al aspecto nutricional de nuestros pacientes, ya como niños sanos, como pacientes desnutridos in útero o bien desnutridos en sala.
LAS INTOXICACIONES EN LOS NIÑOS
Patricia Escalante Galindo.
Académica
Maestra en Ciencias Médicas
Jefa del Servicio de Toxicología Clínica Hospital Juárez de México
Presidenta de la asociación Mexicana de Pediatría, A.C.
¿Por qué escribir sobre intoxicaciones en niños en esta época?
Es evidente que en la actualidad las intoxicaciones en los niños representan un verdadero problema de salud pública, por las siguientes razones principales: 1) Se estima que anualmente se introducen a México aproximadamente 100,000 sustancias químicas entre las que se destacan medicamentos, drogas de abuso, productos químicos de uso común en el hogar y plantas, 2) El incremento considerable de las intoxicaciones en niños menores de 5 años y en los adolescentes y 3) falta de medidas de prevención en el hogar, escuela o lugares donde hay reuniones de los adolescentes.
Es importante saber identificar los factores que en cualquier momento son susceptibles de predisponer o poner en riesgo de intoxicación al niño o adolescente y las medidas apropiadas para su prevención.
En la producción de las intoxicaciones inciden tres aspectos importantes, que pueden actuar como factores predisponentes:
1) El niño menor de 5 años, que por sus características fisiológicas y psicológicas ésta última por el interés de meterse todo a la boca, la curiosidad de investigación del medio que lo rodea, siendo está la causa más frecuente de tipo accidental y ocupa un 60% de los casos, ocurre en el hogar y sobre todo predominantemente en el de los abuelos, que como bien sabemos la mayoría son de la tercera edad que generalmente cursan con enfermedades crónico-degenerativas y por consiguiente tienen todos los medicamentos al alcance de sí mismos y de los propios niños. Otra de las causas que están plenamente identificadas es la automedicación con la administración de medicamentos propiciada por los mismos padres u otros familiares en donde ubican al niño como un “adulto chiquito”, originando sobredosis en diversos medicamentos. El otro grupo de edad afectado por las intoxicaciones son los adolescentes, que por la complejidad de su desarrollo biopsicosocial y sexual por el que cursan se presenta frecuentemente las intoxicaciones intencionales ya sea por fines de suicidio y/o por adicción a drogas de abuso, en éstas se han identificado dos situaciones: la depresión psicológica y alteración en la dinámica familiar como es la violencia intrafamiliar, así como la influencia de la globalización y la transición epidemiológica que esta sufriendo nuestro país en los últimos años.
2) El medio ambiente en donde se destaca la falta de vigilancia y control del niño, almacenamiento inadecuado de sustancias tóxicas, el ambiente escolar y social en la influencia de drogas de abuso en niños y adolescentes.
3) Del tóxico que dependiendo del tipo de éste, actúa sobre órganos específicos causando lesiones reversibles o irreversibles con secuelas o incluso causar la muerte.
La frecuencia del tipo de tóxico o veneno, varía de acuerdo a las diferentes regiones de nuestro país, en algunos estados de la República Mexicana predominan las intoxicaciones por animales de ponzoña, en otros las plantas, en otros los plaguicidas y así sucesivamente se presenta la variabilidad del contexto de las intoxicaciones.. Sin embargo en el Distrito Federal, los medicamentos y los productos químicos de uso común en el hogar, son los que comúnmente se encuentran al alcance de los niños y adolescentes entre los más frecuentes se destacan la sosa cáustica, destapacaños, amoníaco y cloro, de estos dos últimos es importante mencionar que sobre todo los que se venden a granel tienen un mayor riesgo de lesiones de quemadura en boca y tubo digestivo ya que se combinan con la sosa cáustica y por otro lado son almacenados en envases atractivos; los derivados del petróleo como es la gasolina, thiner, aguarrás que tienen efecto a nivel pulmonar causando neumonitis.
Las vías de entrada de los tóxicos al organismo puede ser a través de la vía digestiva como son los medicamentos existentes en el hogar, productos químicos de uso común, metales como el plomo a través de la elaboración de alimentos en utensilios de barro o de loza vidriada, mercurio metálico por termómetro rotos, plantas comestibles como el té de anís estrella, recordar que en este tipo de planta existen dos tipos de té anís estrella que por su estructura morfológica son idénticas, sin embargo una de ellas es potencialmente tóxica, por lo que está contraindicada en niños como remedio para los cólicos, el otro grupo lo conforman las plantas de ornato o silvestres, hongos, drogas de abuso. La vía respiratoria en exposición con gases como el monóxido de carbono a través del mal funcionamiento de los“pilotos” de la estufa y calentadores, así como el escape de los automóviles, vapores de metales como el plomo a través de talleres de fundición de baterias y el mercurio metálico, derivados del petróleo, drogas de abuso. La vía cutánea al tener contacto con metales plomo y mercurio metálico en este último los niños son muy afectos a jugar entre sus manos este metal, ciertas plantas silvestres que pueden ser tóxicas, moluscos del mar como el “agua mala”. La vía parenteral por medicamentos, drogas de abuso, mordeduras de arañas como la “violinista” y “capulina” o “viuda negra”, víboras ente las más comunes en nuestro medio se encuentra la cascabel, cabe mencionar que en México hay casos de mordedura de lagartos venenosos como el monstruo de Gila y Temacuil. También por esta misma vía las picaduras de alacrán, avispa, abeja, hormiga formica. Y por último la lactancia, quizá una de las más olvidadas en el campo de las intoxicaciones, ya que ha sido bien estudiado una gran diversidad de medicamentos como los salicilatos, paracetamol o acetaminofén, naproxen, y otros más, que atraviesan esta barrera y por ende causar intoxicación al recién nacido o al lactante.
¿QUÉ HACER EN EL CASO DE INTOXICACIONES?
¡LLAMA PRIMERO PARA PREVENIR UNA INTOXICACIÓN!
¡LLAMA RÁPIDO PARA TRATAR UNA INTOXICACIÓN!
Es importante mencionar que el Hospital Juárez de México (Instituto Politécnico Nacional), ya cuenta con un Centro Toxicológico (ciatjuarez@yahoo.com.mx), en donde sus funciones principales son: asistencia médica a pacientes intoxicados, adultos y niños, brindar asesoría telefónica para pacientes intoxicados, a quien lo solicite, al teléfono: 5747-7516 o 5747-7560 ext. 7443. Y capacitación del Diplomado en Toxicología Clínica con aval UNAM, a médicos pediatras, médicos de urgencias y médicos internistas.
Los Centros Toxicológicos brindan asesoría inmediata para las urgencias de intoxicaciones mediante información acerca de las intoxicaciones por productos químicos de uso común en el hogar, sustancias químicas en el trabajo o el ambiente, medicamentos, drogas de abuso, plantas tóxicas y animales de ponzoña.
¿CÓMO ACTUAR EN EL CASO DE INTOXICACIONES?
¡CASOS EN QUE SE DEBE ACUDIR DE INMEDIATO A URGENCIAS DE SU HOSPITAL!
Llevando siempre el producto químico, el medicamento, la planta o el animal de ponzoña (en este último cuando sea posible) causante de la intoxicación.
Cuando el tóxico sea del tipo de sosa cáustica, aunque el niño no presente lesiones de quemadura en la boca, o bien cuando exista sospecha de ingestión ¡no provocar el vómito!, ¡no ofrecerle ningún líquido ni alimento! Esto agrava más las quemaduras y puede ser fatal. En el caso de las sustancias derivadas del petróleo como son la gasolina, thiner, aguarrás, ¡no provocar el vómito! ya que se tiene el riesgo que éstas sustancias se vayan hacía los pulmones y causen una neumonitis química. En el caso de que la intoxicación sea por ingestión accidental de medicamentos, ¡no espere! a que el niño presente síntomas de intoxicación. En casos en que el niño o el adolescente presenten síntomas inexplicables de manera repentina, primordialmente mareo acompañado de dificultad para caminar y/o vómito.
TIPS PARA PREVENIR LAS INTOXICACIONES EN Niños
-
Guardar los medicamentos y productos químicos de uso común en el hogar bajo llave.
- Guardar los productos químicos: sosa cáustica, cloro, gasolina, amoníaco
thiner, etc.
- En envases originales, específicos para estos productos.
- Evitar comprar las sustancias químicas anteriores a granel con vendedores ambulantes.
- Los envases deben contar con tapas de seguridad. ¡recuerde que nunca son a prueba de niños!
- Guardar con llave los productos químicos y medicamentos después de usarlos.
- Leer la etiqueta de los medicamentos y productos químicos, siguiendo instrucciones de empleo.
- Los niños aprenden por imitación, por lo que nunca se deben tomar medicamentos enfrente de ellos.
- Comunicación y convivencia con los adolescentes.
- Conocer el ambiente social y escolar de los adolescentes.
ENSEÑAR A LOS Niños A PREGUNTAR PRIMERO
Los tóxicos pueden ser mirados como golosinas, alimentos o bebidas. Por lo que se debe enseñar a los niños a preguntar a un adulto antes de comer o beber cualquier cosa.
ASPECTOS PROFESIONALES DE LOS EGRESADOS DEL HOSPITAL INFANTIL DEL ESTADO DE SONORA (HIES). PANORAMA SONORA
Dra. Elba Vázquez Pizaña
Académica Numeraria
El Hospital Infantil del Estado de Sonora tiene su origen en el
Decreto Presidencial del 10 de enero de 1977, en el que se crea esta
institución bajo el nombre del Hospital del Niño del Noroeste,
formando parte del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de
la Familia.
Se constituye como Organismo Público Descentralizado el 18 de junio de 1984, denominándose: Hospital Infantil del Estado de Sonora, nombre que ha conservado hasta el momento actual; en un principio los esfuerzos estaban encaminados a la atención de edades pediátricas. En 1995 se integraron al HIES, los Servicios de Pediatría y Gineco-Obstetricia del Hospital General del Estado y Materno Infantil, marcando un rumbo en la atención madre-hijo.
La misión del HIES desde su origen ha sido de Asistencia, Enseñanza e Investigación. Desde su fundación el HIES dio un nuevo impulso a la Pediatría, mejorando importantemente la cobertura de atención a población abierta y convirtiéndose además en la principal Institución de Enseñanza e Investigación en el ámbito pediátrico (Sotelo, 2002).
Los programas de enseñanza e investigación han sido parte esencial en el progreso general que ha registrado desde su inauguración el HIES, lo cual ha permitido la formación de recursos humanos debidamente capacitados para la atención a la salud de niños, jóvenes y mujeres. Hasta el 2002 han egresado veintidós generaciones, siendo 312 Pediatras, 23 subespecialidades de este ramo y seis Generaciones de Gineco-Obstetras, con 37 graduados (HIES, 2002).
La residencia en la Especialidad en Pediatría Médica cuenta con reconocimiento de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México desde su inicio en marzo de 1978, desarrolla sus contenidos en cuatro semestres, acorde al plan de estudios elaborado por la División de Postgrado de la Facultad de Medicina de la UNAM en el año de 1977.
Los programas contemplan métodos de enseñanza como búsqueda de información teórica y doctrinaria, sesiones académicas, práctica clínica, adiestramiento clínico complementario y el autoaprendizaje. Los objetivos educacionales, son el sustrato fundamental en la programación de las actividades de aprendizaje.
El elemento formativo final implica la formulación de un protocolo y
la elaboración de una tesis, aplicando el método científico con el
apoyo de un asesor.
En 1994 la División de Estudios de Postgrado implanta el Plan Único de Especialidades Médicas (PUEM) con duración de 3 años con énfasis en la prestación de la atención médica, el desarrollo de la investigación y acciones educativas como fundamento de asignaturas que los alumnos acreditarán, independientemente de las materias correspondientes a su especialización. La metodología educativa, basada en la solución de problemas y con la participación directa del alumno, pretende desarrollar su pensamiento crítico, el razonamiento clínico, hábitos de estudio y el trabajo en equipo (García, 1999).
Desde esta visión holística e integral se espera que el médico adquiera durante su formación profesional competencias no reducidas al ámbito técnico, que además de promover ciertos atributos (habilidades, conocimientos, actitudes, aptitudes y valores), considere la ocurrencia de varias tareas (acciones intencionadas) que suceden dentro del contexto (y la cultura del lugar de trabajo) en el cual tiene lugar la acción; y a la vez permita que algunos de estos actos sean generalizados (Gonczi y Andrew, 1996).
Los estudios de egresados constituyen una herramienta básica para la mejora y actualización permanente de los planes y programas de estudio, y para la definición de políticas de desarrollo institucional en los niveles estatal, regional y nacional; debido a lo anterior, a la heterogeneidad de la metodología de los estudios que se han realizado, y a que existen instituciones que no disponen todavía de ningún análisis sobre sus egresados, la ANUIES encargó a un grupo interinstitucional, conformado por especialistas con una amplia y reconocida trayectoria en la realización de este tipo de estudios, diseñar un esquema básico que permita obtener información confiable y pertinente sobre las variables e indicadores más relevantes de carácter institucional y así apoyar la toma de decisiones y la planeación académica.
La residencia en pediatría existe en múltiples hospitales con características diversas; muchos de ellos no cuentan con recursos humanos, técnicos y materiales para desarrollar programas completos de residencia en pediatría. El programa se desarrolla con un sistema de enseñanza tradicional, pasivo y escasa participación del alumno que se transforma en un receptor de información, dedica la mayor parte de su tiempo a la labor asistencial, sin la supervisión y tutoría deseables. El resultado es que el residente de pediatría toma como modelo a estos profesores para su desarrollo futuro y el círculo vicioso se perpetúa.
Las acciones destinadas a mejorar la formación de pediatras deben encaminarse a la definición del perfil profesional del pediatra que el país necesita; a adecuar los planes de estudios de acuerdo a la región; a modificar estrategias de enseñanza a un sistema modular, con tendencia activo participativa, tutoría, supervisado y siempre dirigido a la solución de problemas.
Los programas deberán adecuarse a la realidad, pero deben ser de alto nivel científico, con los conocimientos y tecnologías de vanguardia y con la organización del tiempo que permita al alumno realizar investigación bibliografía y tener descanso adecuado.
El avance de los conocimientos es tan grande que tres años de pediatría no son suficientes, pero tampoco es práctico incrementar años a estos cursos. La idea es formar médicos críticos, con capacidad y apertura para enfrentar el cambio y con la disposición de aprender durante toda su vida profesional (Garduño, 1997).
En base a lo anterior en la formación del Medico Pediatra surge el compromiso de establecer, a través del Plan Único de Especialidades Médicas, los elementos necesarios para formar egresados que incidan en su práctica profesional, como sujetos que asuman la responsabilidad de utilizar sus conocimientos, habilidades, actitudes, aptitudes y valores para satisfacer las demandas de salud de la población.
El presente trabajo trata de determinar los aspectos profesionales y
laborales de los médicos pediatras egresados del Hospital Infantil
del Estado de Sonora (HIES).
La enseñanza e Investigación han sido parte esencial desde la
inauguración del HIES lo que ha permitido la formación de recursos
humanos por lo que esta investigación se ha iniciado a partir del
siguiente planteamiento:
¿El egresado adquirió los conocimientos y habilidades necesarios
para el desempeño de su práctica profesional?
Se realizo un estudio prospectivo y descriptivo de los egresados de
la residencia de pediatría médica en el periodo de 1978 al 2005 que
se encuentran realizando su actividad profesional en el Estado de
Sonora.
Para determinar el numero de egresados en una primera parte se saco
una relación de la totalidad de los residentes egresados en el
periodo de 1978 al 2005, obteniendo de cada uno nombre, generación a
que corresponden y lugar de origen mediante una revisión de los
expedientes que se encuentran en los archivos de la Dirección de
Enseñanza e Investigación, determinando que han egresado 379
pediatras de los cuales 85 se encuentran en Sonora.
Esta última información se obtuvo del Colegio de Pediatras del
Estado de Sonora que cuenta con diferentes colegiados localizados en
diferentes Municipios del Estado, de esta forma se ubico a cada
egresado. y se obtuvo información realizando contacto a través de
mensajes con medios electrónicos y con información proporcionada por
los egresados que se fueron localizando.
En una tercera parte se estableció contacto con el egresado
utilizando medios de comunicación: teléfono, Fax, correo
electrónico, entrevista cara a cara con la finalidad de obtener su
consentimiento para participar en nuestro estudio explicándole la
finalidad del mismo.
Se utilizo un cuestionario que contiene los siguientes aspectos:
información del egresado, formación, actividad académica,
experiencia en docencia, investigación, laboral y administrativa y
opinión de formación profesional.
Hasta el año del 2005 egresaron 379 pediatras, con residencia en Sonora, Baja California Norte y Sinaloa en 45.6%. El lugar de origen es Sonora y Sinaloa en 43%. Provenían de la Universidad Nacional Autónoma de México y Universidad Autónoma de Sinaloa en 41.2%. Son del sexo masculino el 64.1% y del femenino el 35.9%. Realizaron subespecialidad en HIES 7.1%, las de elección son: cirugía pediátrica y ortopedia. Se Titularon el 78.6%. De 258 pediatras colegiados en Sonora son egresados del HIES 85 y de estos se encuentran en Hermosillo 50. De 62 egresados con residencia en Sonora, los padres realizaron estudios profesionales en 33.9% y las madres en 8.1%, se titularon 82.3%, certificaron 83.8%, recertificarón 21.1%, están colegiados 84.7%, pertenecen a la academia 8.5%, son investigadores 5.1%, desarrollan actividades en sociedades medicas 7.1%. Realizaron publicaciones en revistas medicas 20, de ellos 5 realizaron el 64.9% de los artículos, presentaron trabajos de ivestigación en reuniones científicas 14 egresados, de ellos 3 desarrollaron el 77%. Había antecedente de actividad docente en 25.8%, laboral institucional 64.5% y privada 59.7%, institucional y privada 46.8% y directivos en 3.2%. La opinión en formación profesional en general fue de mediano énfasis en el plan de estudios, conocimientos generales, capacidad analítica y lógica, habilidades, orientación ocupacional, organización académica en conocimiento, claridad, evaluación y motivación. Con mucho énfasis en respeto, asistencia y puntualidad.
En base a los resultados se pretende contar con un sistema de
seguimiento longitudinal de sus alumnos, con base de datos en las
que se integre información individual al ingreso y al término de la
especialidad en pediatría. (ANUIES, 2000)
La información recopilada será una herramienta básica para la
retroalimentación de los planes de estudios y evaluación
institucional (oportunidad de fortalecer los programas de enseñanza
e investigación). Además de reforzar la educación continua,
integración, afiliación y compromiso de los egresados para apoyar la
institución donde se formaron. (ANUIES, 2000)
BIBLIOGRAFIA
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VALENZUELA, Miranda Guadalupe, (2002). Los estudios de egresados:
una estrategia para la planeación y evaluación curricular. Page Web:
http://www.uson.mx
REFLEXIONES SOBRE EL PODER Y LA AUTORIDAD
A los que han tenido la oportunidad de leer el documento del Académico José Reynés Manzur en los Académicos opinan, podrán darse cuenta que a la vez que es un discurso de propuestas de trabajo, es también una manifestación del yo me inconformo ante una situación injusta de abuso, de lo que no platicaremos aquí, bastara leerlo si se quieren enterar.
No es la pretención hacer un “yo acuso” pero si un “yo reflexiono”. Estamos en la posición de hacer algunas consideraciones acerca de la autoridad y el ejercicio del poder que evidentemente son los términos a discusión en estos momentos.
Autoridad. Atribución, facultad o poder legitimo otorgada a las
personas para hacer cumplir las normas de organizaciones o
instituciones. Es la facultad de mandar a otros, cumplir funciones
que los lleven a lograr objetivos. Poder de mandar a subordinados.
Con estas definiciones, en las organizaciones médicas se delega una
autoridad en una persona para lograr el bien de los agremiados, este
es el fin, es la meta final, el bien común, el desarrollo de la
organización. Cuando esto sucede todo esta bien y la comunidad que
eligió a su autoridad por convención, esta contenta.
Que sucede cuando existe abuso de autoridad y esta última se ejerce ya no para obtener el beneficio de la comunidad, sino para el beneficio personal, se usa el poder de una manera no justificada para explotar las características o ventajas de su organización y sacar ventaja personar y me cuesta trabajo pensar que sea con la idea de dañar a los demás.
Aquí podemos ver que uno de los mas importantes principios éticos en las relaciones humanas debería ser el evitar el abuso del poder y desafortunadamente es donde caen muchos lideres, de lo cual hemos platicado ya en documentos previos.
Lo anterior lo podemos ver desde dos puntos de vista que finalmente
se juntan.
El primero, la empresa, sociedad u organización, al formarse debe tener dentro de su reglamente interno y que mejor dentro de su esqueleto, una normativa ética, un código de ética que rija todas las actividades de la organización, de lideres y de subalternos y que nadie escape de esto pretendiendo hacer cambios con ideas propias. Esto es sumamente difícil ya que aquí eslabonamos el segundo punto. Todo individuo tiene una formación, una cultura, un nivel social en el cual creció, que le han dado una estructura conceptual y mental que le define éticamente con actitudes hacia los demás. Si esta formación le aleja de lo que socialmente es aceptado como moral, entonces habrá expresiones diversas de mal ejercicio de poder cuando se llega a este.
Aceptemos que el poder es la capacidad de la persona o un grupo de
ellas para inducir o influir en las creencias o acciones de otras.
Aceptemos que el poder puede ser legitimo u otorgado, es un puesto o
cargo asignado a ganado; de pericia dado por el titulo de ser en
este caso médico con gran conocimiento y experiencia; de referencia
porque influye en las personas y estas creen en su líder; de
recompensa, porque perjudica o beneficia a alguien o coercitivo
cuando castiga .
Si aceptamos esto, estamos aceptando por definición primero y de
hecho después que las personas que tienen el poder pueden expresarse
de cualquiera de estas maneras.
Estamos aceptando también que el violar los códigos de ética de la
organización de manera implícita o explicita es un abuso del poder.
Que hace el líder con el abuso del poder:
1.- Viola los códigos de ética de su organización.
2.- Deja de ser leal a su organización y a sus subordinados
3.- Trabaja para su desarrollo y proyección personal
4.- Busca formas mas eficientes y redituables económicamente, para
lograrlo.
5.- Otorga favores y privilegios especiales a amigos, familiares, en
ocasiones a cambio
de remuneración o favores o beneficios económicos
6.- Hace promesas y compromisos privados externos o con sus
subordinados que comprometen las tareas y compromisos de los demás y
de la misma organización
Nosotros como sociedad o como miembros de una organización médica
debemos vigilar la actuación de nuestros representantes, podemos
exigirles una actuación dentro de lo éticamente normado para
beneficio de todos.
Veamos también que no solo el líder pude caer en el abuso, también
sus subordinados de confianza empapados o convidados de un poco de
poder.
¿Debemos evaluar el uso de la autoridad y del ejercicio del poder
con autoridad o del abuso del poder por autoridad?, es un juego e
palabras que puede confundir y que igualmente confunde al buscar
resultados.
¿Debemos preguntarnos sin miedos si ha habido abuso de autoridad en
nuestros representantes, que ha llevado al cisma que hoy vive la
pediatría mexicana por parte de las dos máximas organizaciones del
país?
¿Y si lo hay, que debemos hacer?
¿Debemos PREGUNTARNOS también si ha habido falta de vigilancia a
nuestros lideres?
¿Hemos sido apáticos y tolerantes, indiferentes?
¿Nos seguiremos cruzando de brazos viendo que el tiempo pasa y
aniquila a la pediatría organizada del país?
Tomemos una actitud ética y responsable en beneficio de nuestros
niños.
M en C Julio César Ballesteros del Olmo
Director de la Pagina WEB
Academia Mexicana de Pediatría
DISCURSO DE TOMA DE POSESION DE LA MESA DIRECTIVA DEL CONSEJO
MEXICANO DE CERTIFICACION EN PEDIATRIA BIENIO 2007 - 2009
EL PASADO 10 DE FEBERO SE LLEVÓ A CABO EL CAMBIO DE MESA DIRECTIVA DEL CONSEJO MEXICANO DE CERTIFICACIÓN EN PEDIATRIA, MESA DIECTIVA 2007-2009, QUE SERA PRESIDIDA POR UNO DE NUESTROS DISTINGUIDOS ACADÉMICOS EL DR. JOSÉ NICOLAS REYNES MANSUR DE QUIEN TENEMOS EL HONOR DE TRANSCRIBIR SU DISCURSO EN LA TOMA DE POSESIÓN . EL EVENTO FUE TESTIFICADO POR EL DR. NORBERTO TREVIÑO GARCIA MANZO COORDINADOR DEL COMITÉ NORMATIVO NACIONAL DE CONSEJOS DE ESPECIALIDADES MEDICAS, DR. EMILIO GARCIA PROCEL PRESIDENTE DE LA ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA, DR GABRIEL CORTES GALLO PRESIDENTE DE LA ACADEMIA MECIANA DE PEDIATRIA, DRA PATRICIA ESCALANTE GALINDO PRESIDENTA DE LA ASOCIACIÓN MEXICANA DE PEDIATRIA Y EL DR. SERGIO RIESTRA JIMENEZ PRESIDENTE DE LA CONFEDERACIÓN NACIONAL DE PEDIATRIA DE MÉXICO.
FELICIDADES Y QUE SEA POR EL BIEN DE LA PEDIATRIA MEXICANA
México DF a 10 de febrero de 20077
Dr. José Reynés Manssur
Académico Numerario
Presidente Entrante
Consejo Mexicano de Certificación en Pediatría
BUENAS NOCHES tengan todos ustedes:
DR. NORBERTO TREVIÑO GARCIA MANZANO
DR. EMILIO GARCIA PROCEL
A nombre de todos mis compañeros que integramos la nueva mesa
directiva del CMPC para el bienio 2007-2009 les doy la más cordial
bienvenida a esta ceremonia..
Quisiera iniciar mi mensaje recordando algunos pasajes históricos de
la Pediatría mexicana que han marcado la evolución y el camino de
distinguidos médicos e instituciones en nuestro país.
Los primeros indicios de la pediatría organizada se remontan a los
años 20s en donde un grupo de médicos fundan la sociedad mexicana de
puericultura, la cual por iniciativa del Dr. Isidro Espinosa de los
reyes el 18 de Enero de 1930 se transforma en la Sociedad Mexicana
de Pediatría siendo su primer presidente el Dr. Manuel A. Torroella.
Ante el crecimiento y expansión de los pediatras por todo el país
nace la necesidad de integrarlos en una sola agrupación y en el año
de 1951, se funda la asociación Nacional de Pediatría la cual fue
dirigida por grandes pediatras de todo el país..
En 1975 por diversas razones que no tiene sentido mencionar se
fractura la Pediatría Mexicana y se crean las dos agrupaciones
cupulares que hoy dia marcan el rumbo de nuestra pediatría, la
confederación nacional de pediatría de México y la asociación
Mexicana de Pediatría.
Resalto estos hechos históricos porque tienen una gran trascendencia
en la conformación de nuestro Consejo Mexicano de Certificación en
Pediatría, pues con la idea y visión de algunos de los miembros de
ambas agrupaciones, se funda en la ciudad de México el 21 de Julio
de 1980, nuestro Consejo, el cual resulto ser el primer paso para la
reunificación de la Pediatría organizada en nuestro país, situación
que se reflejo a finales del mismo año con la organización del
Congreso Nacional de Pediatría por ambas agrupaciones..
El principal objetivo del Consejo es establecer las bases y el
proceso de evaluación entre pares, de los conocimientos y
capacidades de los pediatras del país, con la finalidad de dar
certeza a la sociedad, de la calidad de la atención que se brinda a
la niñez mexicana.
A lo largo de sus casi 27 años de vida el CMCP ha tenido 13 mesas directivas donde de manera equitativa y en forma alternada han sido sus presidentes los representantes de ambas organizaciones copulares en siete ocasiones y quiero resaltar que el primer presidente fundador fuel el Dr. Jesús Álvarez de los Cobos y a partir de el le han seguido los Drs. José Marcelino Camarena Bolaños, Dr. Lázaro Benavides Vázquez, Dr. Ovidio Pedraza Chanfreau, Dr. Silvestre Frenk, Dr. Carlos Lozano González, Dr. José Alberto García Aranda, Dr. Jorge Alfredo Lomelí Meillón, Dr. Miguel Briones Zubiría, Dr. César León Flores González, Dr. José Domingo Gamboa Marrufo, Dr. Gabriel Cortés Gallo, Dr. Eduardo Álvarez Vázquez y Dr. Alberto Valencia Zalapa, muchos de ellos, pediatras de reconocido prestigio académico y de intachable calidad moral, pero sobre todo, lideres de opinión a nivel nacional de internacional, hoy dia todavía vigentes y algunos de ellos presentes esta noche, para quienes pido un fuerte aplauso en l reconocimiento a su brillante trayectoria dentro de la pediatría mexicana.
Es también de reconocer que durante todos estos años, 156 médicos pediatras han formado parte de las diferentes mesas directivas del Consejo y que estos, proceden de diversas regiones del país y representan a las principales instituciones de salud que cuentan con reconocido nivel académico y que hay participado como sedes formadoras de recursos humanos en nuestra especialidad..
El Consejo desde su fundación ha tenido un lugar muy importante ante
la academia nacional de medicina y actualmente ante el CONACEM
(Coordinación nacional de consejos de especialidades medicas), pero
sobre todo con la Sociedad Mexicana ya que de los 46 Consejos de
especialidades hoy día vigentes, somos el Consejo más numeroso, ya
que de los cerca de 18 mil pediatras que hoy dia ejercen la
especialidad en el país, alrededor de 14,500 han sido certificados.
Es para mi un alto honor y compromiso asumir el día de hoy la
presidencia de nuestro Consejo, y me siento muy privilegiado por la
oportunidad de trabajar por la Pediatría en mi país, como muchos de
ustedes saben, los estatutos del Consejo recientemente han sufrido
cambios propuestos por nuestros compañeros de la confederación
nacional de Pediatría de México,
situación que no quiero dejar de comentar y que de acuerdo con los
integrantes de la asociación Mexicana de Pediatría, hemos decidido
asumir esta gran responsabilidad bajo protesta, así como
comunicarles nuestra total
inconformidad ya que consideramos que dichas modificaciones atentan
a los principios de equidad y alternancia que habían prevalecido por
tantos años, durante los cuales el Consejo funcionó honesta y
eficientemente al servicio de los pediatras de México.
Reiteramos sin embargo nuestra disposición al dialogo, a la
concertación y conciliación de intereses por el bien de los
pediatras y damos por sentado que los integrantes de ambas
agrupaciones que lo representamos, deberemos poner de nuestra parte
para la permanencia y mejor funcionamiento del Consejo, para ello
hemos acordado reunirnos con este fin cuantas veces sea necesario en
los próximos meses de mi gestión, para la revisión y conformación de
los nuevos estatutos acordes a las necesidades de ambos grupos.
PROPUESTA DE TRABAJO
Para poder cumplir con los objetivos trazados y fortalecer las
acciones que el Consejo desempeña, me permito proponer el siguiente
plan de trabajo con el compromiso de llevarlo a cabo en forma
integra, respetuoso y con la participación de todos sus integrantes.
1)COMITÉ DE EXAMENES: propongo que cuando el número de sustentantes sea inferior a 10, estos puedan acudir en cualquier mes del año a las oficinas del Consejo y presentar ahí su examen, cuando el número de aspirantes sea mayor se mantendrá la calendarización de los exámenes de evaluación 3 veces por año en los meses de Enero, Mayo y Septiembre.
Considero importante se designen sedes fijas estratégicamente ubicadas en las regiones mas importantes del país que impidan el desplazamiento de los médicos a la capital de la república..
Por otro lado se analizara la posibilidad de integrarnos a un programa de cómputo que ofrece el CONACEM a través de una empresa particular, que permita realizar la inscripción y el examen a distancia por vía electrónica.
Quiero proponer que los resultados del examen de evaluación pro módulos, lleguen a las manos de las sedes formadores de pediatras y que a través de los mismos se han los ajustes y adecuaciones al programa académico de acuerdo a las deficiencias encontradas.
Quiero hacer de su conocimiento que entre Enero del 2006 y del 2007 se realizaron 4 exámenes siendo aprobados 853 médicos de todas las sedes del país, por otro lado desde hace 5 años el consejo implementó la entrega de premios y reconocimientos a los médicos residentes que obtuvieron los mejores resultados, dicho premio ha sido patrocinado en todas sus versiones por la compañía Mead Jonson nutricionales y cuyo monto actual es de $ 50,000 pesos (25 mil al primer lugar, 15 mil al segundo y 10 al tercero) les informo que ya estamos en platicas con los directivos de dicha empresa, no solo para mantener el premio sino para incrementarlo en forma considerable como incentivo y estimulo de los pediatras en formación.
2)COMITÉ DE REQUERIMIENTOS MINIMOS : es importante recordar que el plan único de especializaciones medicas en pediatría ha sufrido cambios y adecuaciones de acuerdo a la transición demográfica y epidemiológica que vive el país, por lo que el examen del consejo debe adecuarse a estas circunstancias, por esto, el comité dentro de su plan de trabajo, llevara a cabo un análisis, evaluación y actualización del banco de reactivos del consejo y programa reuniones de trabajo con pediatras reconocidos de todas las sedes formadoras de recursos humanos que tengan experiencia en el campo de la docencia, para la obtención de nuevos reactivos que cumplan con los lineamientos universales para la exploración de los conocimientos y capacidades requeridas en la especialidad.
Para incentivar dicha actividad entre los profesores de los
diferentes cursos de pediatría, se propone que además de su diploma
correspondiente a dicha actividad, sea reconocida como una actividad
de educación continua con fines de recertificación.
3)COMITé DE RECEPCION DE DOCUMENTOS: a raíz de los cambios llevados a cabo en el artículo 81 de la ley general de salud en enero del 2006 y donde se otorga la facultad de certificar a los profesionales médicos al CONACEM a través de sus 46 consejos de especialidades, se tiene la necesidad de llevar a acabo a nivel nacional una campaña de promoción y difusión del CMCP para incrementar el número de certificaciones pero sobre todo, mantenerse vigente a través de la recertificación, que como todos saben debe realizarse cada 5 años.
Para esto nos proponemos actualizar la pagina web del consejo, publicar folletos informativos con las ventajas de estar certificado y llevar a cabo una campaña de recertificación próxima, a través de un programa de computo automatizado mediante el cual se realice la elaboración de cartas y/o correos electrónicos y se envíen en forma anticipada.
Con respecto a las diferentes actividades de educación medica
continua que se realizan en todo el país y que cuentan con el
reconocimiento del consejo con fines de recertificación, se propone
que en dichos eventos, se exija a los organizadores que el 75% de
los profesores participantes sean pediatras certificados y vigentes
También se propone que en las instituciones de salud de todo el país que cuenten con un programa académico anual de educación medica, así como en las reuniones científicas mensuales de los colegios de pediatría, dicho programa sea sometido a evaluación por el comité y que su contenido y sobre todo la asistencia probatoria de parte de los médicos que acuda, sea validada como una actividad de educación continua con fines de recertificación.
Finalmente deseamos mantener una relación estrecha con el CONACEM y
cumplir con los estatutos del mismo en forma cabal, continuaremos
nuestra relación con la Academia Mexicana de Pediatría y
estableceremos contacto con la Academia Americana de Pediatría y la
sociedad Canadiense de Pediatría que permita en un futuro reconocer
a los pediatras mexicanos y que estos se integren como una sola
comunicad medica de la Especialidad de Norteamérica.
Como pueden ver el plan de trabajo es muy ambicioso, el consejo ha
crecido en forma importante pero aun queda mucho por hacer, quiero
comprometer a los nuevos integrantes de la mesa directiva a trabajar
conjuntamente por la Pediatría Mexicana, hacer a un lado viejas
rencillas y problemas entre las 2 agrupaciones cupulares pediátricas
y formar un solo equipo de trabajo que en forma amistosa,
respetuoso, integrada y conciente de la situación que vive hoy día
la pediatría se una para cumplir con los objetivos del consejo, en
beneficio de la Sociedad y por supuesto de la principal razón de
nuestra querida especialidad, los niños de México.
Muchas gracias por su atención y bienvenidos..
LA SEPSIS NEONATAL Y SU ¿FÁCIL PREVENCIÓN?
M en C Julio César Ballesteros del olmo
Director de Página WEB
Académico Numerario
Enero del 2007
La sepsis neonatal se define como un síndrome clínico caracterizado por signos y síntomas de infección sistémica, que se confirma al aislarse en el hemocultivo, bacterias, hongos o virus y que se manifiesta dentro de los primeros 28 días de vida, aunque actualmente se tienden a incluir las sepsis diagnosticadas después de esta edad, en recién nacidos de muy bajo peso (RNMBP < 1.500 g). También Puede considerarse temprana si se manifiesta en la primera semana de vida o tardía después de esta. La inmadurez de las defensas del huésped neonatal es el principal factor riesgo que predispone al desarrollo de sepsis. La Sepsis puede considerarse de adquisición perinatal o por contaminación ascendente al final de la gestación o por contacto al momento del parto. En este caso, la infeccionan del neonato gira en torno a riesgos bien conocidos como infección materna de vías urinarias o corioamnioitis, fiebre del ultimo trimestre, parto vaginal, ruptura prematura de membranas de mas de 18 h, antecedente de gestación previa con infección neonatal, raza negra, bajo peso al nacer y prematurez. El germen que preocupa en EU por esta razón el estreptococo beta hemolítico del grupo B y que ha condicionado que se implementen medidas especiales para su control incluyendo el empleo de antibiótico profiláctico y hasta vacunas en fase experimental, no es motivo de preocupación en México, en donde la Escherichia coli y otros gérmenes gram negativos guardan preponderancia. El espectro de los patógenos responsables de sepsis nosocomial es distinto al de la sepsis vertical, predominando entre los gram-positivos el Staphylococcus epidermidis (S. epidermidis), estafilococo dorado o aureus y entre los gram-negativos E. coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa y otras enterobacterias
La sepsis nosocomial es producida por microorganismos procedentes del entorno hospitalario, sobre todo en las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN), que colonizan al neonato por contacto del personal sanitario (manos contaminadas) o a partir de material contaminado. La clínica se inicia después de las 72 horas de vida, aunque puede comenzar antes, y siempre se constata algún factor riesgo relacionado con el empleo de procedimientos invasivos de diagnóstico y tratamiento generalmente condicionados por condiciones diferentes a la perinatal, estancia prolongada, desnutrición, bajo peso, inmadurez, asistencia ventilatoria mecánica, instalación de catéteres venosos y arteriales, aunado al uso indiscriminado e irregular de antibióticos y exacerbado todo esto por contaminación del personal que se encarga de la atención de los neonatos en los hospitales.
Existen muchas dificultades para el diagnóstico clínico y de laboratorio que hacen que tengamos un problema seguramente sobrevaluado. En el neonato, cualquier alteración metabólica como hipoglucemia, hipocalcemia, hiponatremia, hipotermia, por mencionar las mas importantes o las mas frecuentes, cualquier síndrome inflamatorio agudo condicionado por trauma o asfixia neonatal puede fácilmente provocar respuestas semejantes con hipotonía, decaimiento , falta de apetito o rechazo al alimento, distermias, acidosis metabólica con dificultad respiratoria secundaria, distensión abdominal, vomito, crisis de apnea, cianosis, crisis convulsivas y hasta paro cardiorrespiratorio que junto con leucocitosis y neutrofilia, plaquetosis, proteína C reactiva y velocidad de sedimentación globular aumentadas, en primer lugar orientan al clínico poco experimentado (y sucede con mucha frecuencia) al diagnostico de sospecha de sepsis con el consecuente inicio de antibióticos. Si a estos casos le agregamos la dificultad para obtener cultivos positivos en pacientes ya tratados con antibióticos, y más aun cuando estos cultivos no se toman, la frecuencia de sepsis sin germen aislado incrementa en forma considerable.
Indudablemente que existe también el factor médico que en estos casos, ante el beneficio de la duda mantiene un tratamiento no sustentado las más de las veces al paso de las horas y los días.
La frecuencia de la sepsis neonatal como hemos mencionado varía, y representa una de las cinco primeras causas de egreso y mortalidad de las salas de UCIN. Esta última puede varias del 5 al 50% dependiendo del sitio de atención.
Ante esta difícil panorámica es necesario dejar claro la primera medida de atención debe ser preventiva:
No puntualizaremos la profilaxis perinatal, dejaremos por hoy el
turno a los perinatólogos y obstetras.
En las salas de hospitalización, el médico pediatra y el neonatólogo, así como el personal de enfermería y los familiares y personal en auxiliares diagnósticos representan una piedra angular en la prevención.
El aseo de manos es fundamental, es el punto que determina la contaminación en sala de todo tipo de equipos, paciente, heridas, líquidos, venoclisis. Por esto, este procedimiento debe ser obligatorio para toda persona que entre a la sala, para toda persona antes de tocar a un paciente y después de hacerlo, antes y después de procedimientos, toma de productos, de instalar soluciones, NPT, complementado con uso de guantes estériles cuando así lo requiera, uso de bata limpia en todos los casos (toda persona que entra a sala y entra en contacto con los pacientes tiene riesgo de salpicarse con líquidos corporales y de contaminar con sus ropas los equipos y al mismo paciente). ¿Cual jabón es el mejor? El que se tenga a la mano, de pastilla, liquido, alcohol gel, pero usados con la intención de hacer un aseo correcto de manos. Con el cumplimiento estricto de esta simple rutina podremos controlar el aislamiento en sala de gérmenes que causan la muerte de nuestros pacientes, desde el inofensivo estafilococo epidermidis (para el adulto), hasta gérmenes como las enterobacterias cuya vía de contaminación es vergonzosamente, fecal-mano y las encontramos en la sangre de nuestros pequeños pacientes.
En segundo lugar no contaminemos las salas con alimentos, bebidas
utensilios personales que no por ser personales son estériles.
Fomentemos técnicas y procedimientos adecuados y estériles con el
paciente, con los medicamentos, con las soluciones parenterales y
con la nutrición parenteral, por mencionar algunos.
Fomentemos que en nuestras salas tengamos siempre jabón y papel
secante y carteles visibles que orienten al personal y familiar, al
lavado correcto de manos.
Si aun con estas medidas se dan las infecciones hagamos un
seguimiento de estas y evitemos que se propaguen. El estudio
epidemiológico de los casos es fundamental.
Hagámoslo por la salud y pronta recuperación de nuestros pacientes.
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