¿EN México, DEBE APLICARSE LA VACUNA CONTRA ROTAVIRUS A NUESTROS
Niños?
Julio César Ballesteros del Olmo
Director de la Página Web
Academia Mexicana de Pediatría
31 de agosto 2006
Esta es una pregunta que frecuentemente hacen las mamás en los
consultorios, ante la inquietud y angustia generada por la
información de medios de comunicación masiva acerca del peligro que
representa la enfermedad diarreica por rotavirus y la existencia de
una vacuna contra esta enfermedad.
Para contestarla debemos mirar las cosas con objetividad y aquí
algunos datos:
--No existen estadísticas sobre la prevalencia del rotavirus en
México, pues se le agrupa con el resto de las causas de infecciones
gastrointestinales, aunque se sabe que cada año mueren cerca de mil
500 menores por esta infección.
--Mas del 50% de las 2 mil 500 muertes anuales por diarrea en México
son causadas por rotavirus en niños pequeños, y la mayoría han
tenido un episodio antes de los dos años y todos a los cinco. A
nivel mundial, el rotavirus es responsable de 138 millones de casos
de gastroenteritis en niños cada año, y causa 440 mil muertes
anualmente.
La mayor morbilidad y mortalidad en la diarrea por rotavirus se
genera en países en vías en desarrollo, en donde predomina en muy
altos porcentajes la pobreza, la falta de cobertura de asistencia a
la salud, la insalubridad y la falta de educación.
--Datos del Centro Nacional de Enfermedades de la Infancia y la
Adolescencia de la Secretaría de Salud revelan que el costo
económico promedio para una familia por episodio de rotavirus es de
mil 181 pesos, y a nivel hospitalario este costo puede incrementar
hasta 6 veces.
Si el costo promedio de la vacuna actual a nivel privado es
alrededor de mil pesos y abate primero la enfermedad y en
consecuencia la muerte por esta, disminuye el gasto familiar y
social, pues habrá que hacer el esfuerzo y recomendar la aplicación
de la vacuna, en los grupos pediátricos de riesgo.
Como pediatras pensamos que no importa lo que cueste salvar una vida
infantil y a veces ignoramos o vamos en contra o a favor del
estadístico "Número necesario a tratar".
También sabemos que los padres que acuden a los consultorios
privados a solicitar la aplicación de una vacuna, tienen para
pagarla, generalmente con buen nivel socioeconómico y cultural,
además de mantener bien nutridos y con una buena cultura de atención
médica integral para ellos y sus hijos, en los que las posibilidades
de complicación y muerte se reducen en estas enfermedades.
En general, sabemos que las enfermedades infecciosas de la infancia
no discriminan nivel socioeconómico, atacan tanto a pobres como a
ricos, pero también sabemos que los riesgos de complicación y muerte
incrementan notablemente en los grupos infantiles inmersos en la
pobreza, la falta de cobertura médica y en la desnutrición.
Además, imaginemos que con el costo de una vacuna una familia rural
de muy bajo poder adquisitivo, tendrá que dejar de comer algunos
días para poder pagar una vacuna y de trabajar (sino se la aplicó a
sus hijos) para cuidar a los niños enfermos y entonces el panorama
se complica.
Otros datos complementarios: En México, el grupo de menores de seis
años de edad, es de 12.1 millones de personas en 2004. Un poco más
de una cuarta parte de los niños y niñas en edad preescolar (27.0%)
vive en municipios de bajo o muy bajo desarrollo social. Se trata de
3.5 millones de niños de cero a cinco años de edad y solo son los de
bajo o muy bajo desarrollo social. Ahora sumemos las que necesitamos
para los otros millones de niños. Una cifra nada despreciable cuando
como pediatras quisiéramos llevar bienestar a todos los niños, por
lo menos de nuestro entorno de trabajo, o de nuestro estado o de
todo México.
Con todo esto, recomendemos como pediatras, la aplicación de la vacuna en nuestros consultorios y apoyemos el enorme esfuerzo del Gobierno Federal que a través de la Secretaría de Salud se ha propuesto aplicar este año casi 160 mil dosis en poblaciones rurales y marginadas. Con las cifras arriba expuestas, sabemos que falta mucho aun por ganar, pero se dan pasos enormes en la protección de nuestros niños y tendremos que sumarnos como médicos a esta cruzada nacional por todos los medios a nuestro alcance para poder lograr mejor la calidad y cobertura de los diversos servicios orientados a asegurar el bienestar infantil, incluida la atención prenatal, la atención en el parto, la vigilancia postnatal, el suministro de esquemas completos de vacunación y la educación preescolar.
No olvidemos:
- La infección por rotavirus se caracteriza por fiebre alta y hasta
20 episodios de vómito e igual número de evacuaciones al día
(diarrea).
- Son señales de la enfermedad poco apetito, orina escasa, ojos
hundidos y secos, somnolencia, piel caliente.
- La infección se transmite generalmente por alimentos contaminados
con heces fecales y es altamente contagiosa.
- La optimización de la higiene, por sí sola, no evita la
transmisión del rotavirus.
- México requerir por lo menos 6 millones de dosis para cubrir las
necesidades de los niños entre 0 y 5 años.
- El rotavirus es una prioridad muy, muy importante de salud
"pública" para México y para las Américas ( Dr.Julio Frenk,
Secretario de Salud de México)
- Las vacunas pueden ser una medida de intervención efectiva en
términos de salud pública y de costos. Y México es líder en la
inmunización infantil, con coberturas del 98% en niños menores de 5
años y del 95% en menores de un año.
-
Mueren al año 1,500 niños mexicanos por rotavirus
-
MUNOZ M, Alma, ABARCA V, Katia, LUCHSINGER F, Vivian et al.
Declaración del Comité Consultivo de Inmunizaciones (CCI) de la
Sociedad Chilena de Infectología respecto a vacuna anti-rotavirus:
Marzo 2006. . Rev. chil. infectol.. [online]. jun. 2006, vol.23,
no.2 [citado 30 Agosto 2006], p.124-127
-
MOTA-HERNANDEZ, Felipe et al. Prognosis of rotavirus diarrhea. Salud
pública Méx. [online]. 2001, vol. 43, no. 6 [cited 2006-08-31], pp.
524-528
-
Declaración del Comité Consultivo de Inmunizaciones (CCI) de la
Sociedad Chilena de Infectología respecto a vacuna anti-rotavirus.
Marzo 2006. Alma Muñoz M., Katia Abarca V., Vivian Luchsinger F., M.
Teresa Valenzuela B. y Jorge Jiménez de la J., en representación del
Comité Consultivo de Inmunizaciones, Sociedad Chilena de
Infectología
RETOMANDO LOS DERECHOS DE
LOS Niños EN TIEMPOS DE VIOLENCIA
Julio César Ballesteros del Olmo
Director de la Página Web
Academia Mexicana de Pediatría
17 de agosto 2006
A través e nuestro ejercicio profesional y como pediatra conciente de la realidad de nuestros niños, y retomando los términos de moda como la palabra guerra, he “luchado” con las “armas” que me ha proporcionado la naturaleza y he presentado una fuerte “batalla” contra la ignorancia e insensibilidad de la gente dedicada a procurar el bienestar integral del niño (padres de familia, maestros, médicos, enfermeras, residentes), en diversos “campos de batalla” (organizando, coordinando, presentando conferencias, escribiendo y en general educando), tratando de “atacar” ese empecinamiento por menospreciar al niño como un ser humano con todos los derechos y privilegios de la raza humana. Indudablemente que se han ganado “batallas”, pero la guerra contra el niño persiste en todas partes del mundo. El niño continua siendo víctima del adulto, el cual menoscaba su integridad, lo agrede física y mentalmente de manera continua ya no solo en países en vías de desarrollo, sino también en países desarrollados.
Al adulto, en aras de su beneficio personal y social, se le olvida que en un futuro cercano el niño será el viento que mueva los molinos del desarrollo en todos los ámbitos. Si este niño no goza de bienestar integral, esto es, salud, casa, alimento, vestido, educación, respeto, estabilidad e integridad familiar, como pivotes de su crecimiento y desarrollo, difícilmente podrá ser un adulto sano y competente par la sociedad que lo necesita, seguramente será un individuo transformado, resentido de todo y contra todo, y lo peor de todo es que no solamente será un ser negativo para la sociedad, sino que también perpetuará las agresiones contra sus hijos y los hijos de los demás.
La gente común al leer estas líneas seguramente pensará que somos
exagerados, pero para muestra bastan algunos ejemplos:
A nivel internacional, el niño es asolado por los efectos de la guerra y para no ir muy lejos mencionemos la inhumana guerra contra Líbano, en donde los civiles (léase centenas de niños) son masacrados bajo el efecto de las balas y las bombas, muertos y heridos, quedando los sobrevivientes, mutilados física y psicológicamente, sin padres, sin hermanos, sin hogar, sin escuelas.
De acuerdo con las Naciones Unidas, la proporción de víctimas de guerra ha incrementado de 5 a 90% en los últimos 20 años y los niños son la mitad de estas víctimas, reportando mas de 1.5 millones de niños muertos como resultado de la violencia entre 1990 y 2003. Y no olvidemos también Ruanda, Sudan y Congo.
Pero eso no es todo, las estadísticas confirman que mueren más niños como consecuencia de los efectos persistentes de la guerra que en la guerra misma. Si sumamos el abandono extremo, la desnutrición, epidemias, a las muertes por minas de guerra y artillería que no estalla (15 a 20 mil víctimas y un tercio son niños). Mas de doce millones de niños han sido desplazados o perdido sus hogares por efecto de la guerra y son así mas susceptibles a explotación, enrolados en los ejércitos, abuso sexual y esclavitud. En la Guerra, la moral y la ética se corrompen, los valores quedan de lado cuando de agredir física, mental o sexualmente a los niños se trata, incluso los padres venden a sus hijos al ejercito, como esclavos o los usan como niños bomba, o prefieren salvar su vida que la de los hijos.
Los efectos a largo plazo son de sumo interés, pero igualmente preocupantes, trastornos psicológicos como consecuencia del trauma de la guerra, que genera altos grados de estrés traumático, depresión, trastornos de la conducta, y de somatización. Esto y la falta de guías familiares o sociales, lleva al niño a peores consecuencias, prostitución, drogadicción, crimen y más violencia social. Puede elegir emular a las ahora figuras “paternas” sustitutas y se transformará en guerrillero, terrorista, pandillero.
Y se preguntarán ¿Y esto, que tiene que ver con México, conmigo que soy pediatra?. Muy sencillo. Si recordamos los derechos de los niños, tendremos que saber que:
“La "Convención de los Derechos del Niño" se estableció en 1990 y se ratificó por 191 países, incluido México. Solamente, Estados Unidos y Somalia no la han ratificado. La Convención cuenta con dos protocolos facultativos aprobados por la Asamblea General de las Naciones Unidas el 25 de mayo del 2000. Uno de estos está destinado a evitar la participación de niños en los conflictos armados y el otro a proteger a los niños de la venta, la prostitución infantil y su utilización en la pornografía.
Los derechos que enuncia la Convención son los siguientes:
-
Derecho a estar con su familia o con quienes
lo cuiden mejor.
- Derecho a tener suficiente comida y agua limpia.
- Derecho a un nivel de vida adecuado.
- Derecho a atención sanitaria.
- Derecho a atención y capacitación especiales para niños
discapacitados.
- Derecho a hablar su propio idioma y practicar su propia religión
y cultura.
- Derecho a jugar.
- Derecho a la educación gratuita.
- Derecho a ser mantenidos sanos y salvos, sin explotación ni
negligencia.
- No se debe usar a los niños como mano de obra barata o como
soldados.
- Derecho a que se les proteja de la crueldad, la negligencia
o la injusticia.
- Derecho a expresar su propia opinión y a reunirse con otros
para expresar sus puntos de vista.
Si los analizamos detenidamente (no es el propósito e este documento) veremos que todos y cada uno de sus derechos están siendo violentados de alguna forma. La información de violencia y guerra llega a nuestros hogares por todos los medios masivos al alcance del niño, indiscriminadamente, y las mas de las veces sin orientación del adulto y entonces el niño consumidor, el niño, es el receptáculo de información con altos índices de violencia que muy probablemente ira aceptando como habitual y ahí se genera uno de los peligros. La violencia generada por la guerra y por la TV, vía internet, blogs, revistas, y en la vida real, etc, llega a países en donde aparentemente no tenemos nada que temer.
Veamos en forma general el estado de violencia en el país (ya solo no en el DF) más crimen organizado, más delitos sexuales, más asaltos, crímenes, violencia, drogadicción. Tan solo veamos la respuesta explosiva de la gente en la calle ante un aparente “me vio feo”, “me dio un cerrón”, “esto es un asalto”, o simplemente “me cae mal” y “no es de los míos” o “no piensan lo que yo quiero”, para que se desencadene una cadena de reacciones violentas que inician con ademanes, palabras insultantes y termina en violencia física en toda su máxima expresión, en muchas ocasiones con funestas consecuencias. Y esto sucede en cada esquina del país. Nuestro asunto no es la política, pero en esto tampoco estamos bien, actualmente vivimos una transición a la democracia inmersa en mensajes amenazantes y violentos, violación de derechos humanos y constitucionales, que solo generan intranquilidad, inquietud y miedo en una parte de la población y exaltación e ánimos y agresividad en otra.
Continuará...............
¿Y ENTONCES CóMO DEBE SER EL
VERDADERO LíDER?
Académico M en C Julio César Ballesteros del Olmo
25 de julio 2006
¿Será muy difícil encontrarlo??
Un buen líder no debe tener como último requisito, sino como “primera cualidad” un comportamiento acorde con los lineamientos, normas y conductas morales de la sociedad en la que se vive, sirve y se desarrolla, debe tener presente que su trabajo siempre será en beneficio de la comunidad a la que sirve y a la que dirige, ya sea, una comunidad social, religiosa, política o profesional o de cualquier otra índole. Esta forma de ser y hacer conforme a estas normas y reglas morales, familiares, sociales, religiosas, profesionales, etc., le da al individuo una forma de ejercer sus aptitudes en cualquiera de los ámbitos mencionados, diferenciando lo que esta bien y lo que esta mal y aplicando entonces su punto de vista ético y en el caso de los médicos, su ética profesional.
Ya desde hace siglos el juramento Hipocrático dicta gran parte
del buen ejercicio profesional a nivel universal.
En "Primero no dañar" se debe basar cada acto y ejercicio medico hoy
y siempre. El avance de la ciencia a permitido al hombre primero y
basado en el desarrollo de la Epidemiología el control de las
enfermedades infectocontagiosas (la peste, el cólera); el desarrollo
de la vacuna de la rabia marca un parteaguas en el avance de la
ciencia y el control de muchas otras enfermedades que hasta nuestros
días azotan la salud de los niños. Hoy ya no nos preocupamos en
inmunizar de vacuna en vacuna a nuestros niños, sino en aplicar
cinco o seis vacunas en una misma dosis, sin hacer caso en muchas
ocasiones de los efectos indeseables ocasionados por estas. El
médico de hoy en su preparación escolar ha sido contagiado por el
avance de la ciencia y aspira a capacitarse en el mundo elitista de
la especialidad y subespecialidad de los hospitales de segundo y
tercer nivel de atención en donde se forman los mejores médicos que
curan e investigan enfermedades cada ves mas raras y menos
frecuentes, olvidando las enfermedades mas comunes, y lo que es
peor, la manera de prevenirlas.
Y así nos apartamos del importantísimo “Primero no dañar”. Sino diagnosticamos lo común, lo cotidiano, no lo podremos tratar y entonces estaremos faltando a este principio fundamental del quehacer médico.
Si extendemos este principio al ejercicio global del medico en su vida de relación, comprenderemos que hoy domina la medicina de tipo empresarial, en donde solo se atiende al paciente que puede pagar, en donde se educa al médico a ser una especie de gerente empresarial que cuidará los recursos de su empresa a costa del usuario. En donde el costo de tratamiento de un solo paciente (en muchas ocasiones de dudoso buen pronóstico) deja sin oportunidad de tratamiento a varias decenas y centenares de pacientes que podrían mejorar su calidad de vida y función al ser sometidos al mismo, esto es, los recursos humanos y materiales de diagnóstico y tratamiento son bloqueados para varios cientos de pacientes para tratar uno solo. ¿Vale la pena pensar que beneficiamos a un paciente mientras que alejamos de ese beneficio a decenas o cientos?
Y esto va mas allá cuando el pediatra se organiza para hacer una práctica médica organizada, colectiva, representativa y competitiva ante los demás. Ya desde 1930 en México el surgimiento de la antigua sociedad Mexicana de Pediatría marca un hito no solo local en el Distrito Federal, sino que de aquí se riega como pólvora encendida el germen de la Pediatría y se expresa a nivel Nacional surgiendo Organizaciones que le han dado lustre y representatividad a la Pediatría Mexicana. El trabajo conjunto ha permitido logros destacados que han marcado esta historia. Solo mencionaré a tresde ellos: 1.- La Organización de Congresos verdaderamente Nacionales que han podido conglomerar a una gran representación nacional para ofrecerle al asistente las directrices y vanguardias en prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades. 2.- La consolidación del Consejo Mexicano de Certificación en Pediatría y 3.- El reconocimiento de la Pediatría Nacional en la Asociación Latinoamericana de Pediatría.
Grandes logros que han sido el fruto de un trabajo positivo y
consistente de connotados pediatras que han hecho gala de todas las
cualidades enumeradas en el documento previo, para comportarse como
líderes natos, aquellos que aplicando su conocimiento, capacidad de
organización y don de mando, de convencimiento, logran convertir a
los subordinados, no en borregos sumisos a las ordenes del que grita
y atemoriza, y si en colaboradores respetados y apreciados por lo
que son y lo que representan y que trabajan convencidos en pos de un
ideal y que dan rienda suelta a su creatividad conjunta para
transformar para bien todo lo bien logrado. Aplicando siempre el
"decir lo que se hace y hacer lo que se dice". Un líder y sus
subordinados o condiscípulos unidos en un engranaje que gira
irremediablemente para el cambio, siempre en beneficio del niño.
"Aplica también el primero no dañar?
Hoy todos los pediatras nos enfrentamos a una crisis común en la que debemos darnos a la tarea de una mejor ubicación y orientación en este ámbito planteado, para contribuir con nuestro grano de arena a evitar que lo que se ha logrado con la mejor intención se destruya con el peor propósito, el personal. Tú, pediatra, académico, tienes la palabra, actúa, participa, transforma.
LIDERAZGO Y ÉTICA
Académico M en C Julio Cásar Ballesteros del Olmo
6 de julio 2006
Hoy mas que nunca, estos dos conceptos que en el papel son solo
palabras con un significado personal, tiene vigencia e importancia
en la vida de los mexicanos, en cualquiera de los ámbitos donde las
queramos situar, el médico, el empresarial, el político y son
términos mas profundos que impactan en la vida cotidiana. Espero y
podamos reflexionar al respecto.
Según el Diccionario de la Lengua Española (1986), liderazgo se define como la dirección, jefatura o conducción de un partido político, de un grupo social o de otra colectividad. El Diccionario de Ciencias de la Conducta (1956), lo define como las "cualidades de personalidad y capacidad que favorecen la guía y el control de otros individuos".Otras definiciones son: -"El liderazgo es un intento de influencia interpersonal, dirigido a través del proceso de comunicación, al logro de una o varias metas".
Como las relaciones humanas se basan en acciones en beneficio de la
colectividad, el liderazgo visto así es una cualidad, una capacidad
que influyen determinantemente en el accionar de las personas,
favoreciendo las tareas colectivas hacia la consecución de objetivos
específicos.
El líder se hace, no nace. ¿Se puede tener alguna cualidad “innata” para el liderazgo? Pienso que no . Sí podemos hablar, en cambio, de predisposición al liderazgo, de ambición de ser líder. El líder se hace día a día: es fruto de un trabajo continuado. Quizás, lo más apropiado sea afirmar que el líder se “moldea”, se va haciendo en el día a día.
cuando hablamos de líderes, hablamos también, de personas de “carne y hueso”, con sus defectos y virtudes. El líder ocupa un lugar “especial” porque se lo ha trabajado, pero no es un ser “especial”. Es una mujer, un hombre como usted, como yo. Personas, absolutamente, normales.
El liderazgo se funda en alguien que dirige o guía y alguien que sigue ideas y que por convencimiento ejecuta acciones. Para que a se lleve a cabo este proceso de comunicación en que siempre hay cambio de conducta es necesario el ejercicio del poder y es aquí en donde pueden aplicarse también varias concepciones. Definido el poder como la facultad que se tiene para ordenar, ejecutar, como una potestad otorgada que lo mismo puede hacer que un grupo se dirija a objetivos positivos o bien un poder ejercido para manipular, engañar, ante el convencimiento de los subordinados.
El liderazgo así visto en una organización aprovecha las cualidades de sus integrantes buscando el desarrollo de la misma en la búsqueda y consecución de metas especificas. El liderazgo puede buscar consensos y mejores ideas, aunque también solo buscar que las ordenes se ejecuten sin pensarse.
Así el liderazgo es vital para la supervivencia de cualquier negocio u organización. Pero... como ser un líder verdadero, porque también los hay falsos, falsos lideres a los cuales nos referiremos brevemente en este documento y en una segunda parte nos referiremos al líder verdadero, al liderazgo AUTENTICO
El falso líder por así llamarlo, es en verdad un líder, una persona que tiene muchas cualidades, se hace al paso del tiempo, tiene gran poder de convencimiento, consigue la lealtad y el apoyo de sus compañeros, mueve e incita a las mayorías, influye sobre la gente para el logro de sus propósitos personales en nombre de la colectividad, dominan la comunicación y persuasión masiva, son grandes organizadores de grupos, inspiran a compartir la visión, y se entregan fanáticamente a su misión, transmiten con entusiasmo contagioso sus ideas, son inteligentes y astutos, fuertes, simpáticos, tiene magnetismo y carisma personal. Con todo esto pensaríamos que están listos para transformar al mundo, pero carece de una cualidad que es fundamental en el accionar de las personas: No comparten los principios éticos y valores morales de la colectividad en la que viven, por lo que sus métodos son perversos y sus metas nocivas.
Los lideres de estas características y en casos extremos históricamente son responsables de grandes tragedias sociales y sufrimiento humano En casos comunes, se dedican a ser delincuentes famosos, empresarios ladrones, lideres mentirosos, dirigentes manipuladores que se enriquecen a costa de su organización. .............
Continuará................
INFECCIONES EN NEONATOLOGÍA DE
UN TERCER NIVEL DE ATENCIóN
Ballesteros del Olmo Julio César(1), Merás
Montoya Ana Isabel
17 de mayo 2006
INTRODUCCIÓN
En las unidades de cuidados intensivos existe un riesgo de
infección nosocomial de 15%, los que incementa la morbilidad,
mortalidad y costos hospitalarios.
En el RN las infecciones tienen
características peculiares, diferentes a las de cualquier edad,
tanto por las condiciones inmunológicas de los pacientes, como por
sus mecanismos de contagio.
La asistencia cada vez mas invasiva en
la UCIN da por resultado, mejora la sobrevida de pacientes cada vez
más prematuros, prolongación de la estancia hospitalaria y en
consecuencia más riesgo de infección.
La utilización de sondas, cánulas, catéteres, alimentación parenteral, la asistencia respiratoria, el uso y abuso en el
tratamiento farmacológico y antimicrobiano, la utilización de
procedimientos invasivos, tanto diagnósticos como terapéutico.
OBJETIVO
Determinar la frecuencia de infecciones en el neonato en un
tercer nivel de atención.
MATERIAL Y MéTODOS
Diseño.- En un estudio transversal, comparativo, se analizaron de
un total de 440 casos egrasados, se estudiaron 151 expedientes de
neonatos egresados del servicio de neonatología del Hospital
General, Centro Médico Nacional La Raza. Se analizaron sexo, edad
gestacional, peso, días de vida extrauterina, diagnóstico de ingreso
y egreso. Se obtuvieron porcentajes, presentados en tablas de
frecuencia y se realizo, análisis de X2MH. y OR.
RESULTADOS
Se evaluaron 151 expedientes completos. Al ingreso, 74 (49%)
pacientes tenían infección, en 46 pacientes, no hubo diagnóstico de
infección ni al ingreso ni egreso.
La cifra de infección incrementó al 54.3% (81 pacientes) al egreso de sala. En estos, predominó el sexo masculino (61%), con edad gestacional de 36.2 ± 3.5 semanas, edad e ingreso 4.1 ± 5.66, estancia intrahospitalaria de 21.45± 15.
Predominaron los casos de sepsis, enterocolitis necrosante y neumonía (39.7, 20.4 y 14.2% respectivamente), La letalidad fue del 13.6% (11 neonatos) a causa predominantemente de sepsis. Hubo diferencia no significativa entre morir con y sin infección, así como un riesgo de 2.75 (0.76-10.8) NS de morir cuando se tiene infección. La tasa de infecciones en Neonatología es de 81/151 x100= 53.64%
CONCLUSIONES
La sepsis sigue siendo la causa principal de infección neonatal en sala. La tasa de infecciones en neonatología es mucho mayor en relación al estándar internacional ≤ 30%. Aunque la mortalidad de 13.6% por esta causa esta acorde con lo reportado a nivel Internacional.
No existió diferencia significativa entre los grupos estudiados.
Existe un riesgo de morir de 2.75 veces mayor cuando se está infectado que cuando no se está y aunque no hubo significancia estadìstica, la significancia clínica es sumamente importante como elemento de juicio clínico, en este caso. El estafilococo coagulasa negativo predomina en aislamiento lo que sugiere fuertemente, junto con la tasa de infección tan elevada, contaminación en el interior de la sala por higiene deficiente.
(1) Neonatología Hospital General Gaudencio
González Garza CMN La Raza, INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL.
México D.F.
ANÁLISIS INTEGRAL DE LA
REANIMación CARDIOUPMONAR
Dr. Remigio Véliz Pintos
Académico Numerario
24 de abril 2006
La ciencia medica ha logrado desentrañar un sin numero de padecimientos que en la antigüedad eran mortales y que actualmente tienen una curación o se controlan y se evita su progreso y mejoran la calidad de vida de enfermos crónicos.
Sin embargo sigue habiendo muertes inútiles, porque el niño que presenta, pérdida del conocimiento, paro respiratorio o paro cardiaco, tiene que esperar a llegar a una Terapia Intensiva para recibir el tratamiento que pudiera evitar su muerte, el resultado es agonías prolongadas con muertes tardías o secuelas severas.
Científicos a través del mundo han identificado esta grave situación que causa muertes evitables e inútiles en todas las edades, producidas por paro cardiaco fuera del hospital o insuficiencia respiratoria y trauma
En los servicios de urgencia mismos ante la falta de equipo se
consideran ciertos procedimientos como parte de lo que corresponden
a la Terapia Intensiva.
La Reanimación como tal no tenía uniformidad en las destrezas y las bases científicas en las que se basaba para llevarla a cabo eran caóticas y sin rigor científico. A pesar de que su practica se remonta a épocas tan lejanas como la historia misma de la Medicina.
Las personas legas tienen resistencia e ignorancia en cuanto a lo que deben o pueden hacer ante un niño grave y ni siquiera existe conciencia plena del número telefónico de emergencia; los médicos que no son urgenciólogos o intensivistas, tampoco saben hasta donde llegar con un paciente grave y piden ayuda del anestesiólogo, el intensivista o lo llevan a urgencias viéndose desamparados y maniatados ante un paro respiratorio, cardiaco, una crisis convulsiva, una obstrucción de vía aérea o insuficiencia respiratoria súbita.
Las investigaciones científicas llegaron a varias conclusiones: los pacientes con muerte súbita por fibrilación que sucedían fuera del Hospital debían recibir reanimación básica y desfibrilación inmediata en el sitio en donde se encontraban, debía existir servicios médicos de emergencia (ambulancias) eficientes y eficaces y los servicios de urgencia mas operativos, la extensión del conocimiento debía llegar a los médicos y enfermeras y paramédicos no intensivistas ni urgenciólogos, y aun más debía extenderse a las personas no médicas, aquellas que están junto al paciente en el momento en que pierde el conocimiento o presenta paro cardiaco. A las madres a las maestras etc.
La “American Heart Association” (AHA) tomó el liderazgo en la aplicación de estos conocimientos en uno de los primeros objetivos Que Es “reducir incapacidad y muerte por enfermedades cardiovasculares y ataques cerebrales”. Inicialmente dirigida al paciente adulto, se realizó a través de educación a médicos y al público en general y programas de servicios a la comunidad.
Se desarrollan cursos de capacitación cognoscitivos y destreza que culminan en talleres dirigidos por unos manuales “excelentes” basados en casos clínicos en donde se enseña al lego, en las maniobras de Reanimación básica y lo realiza y practica en maniquíes que se desarrollaron paralelamente y que le han dado un giro completo a la enseñanza y al aprendizaje de la Reanimación.
Pero también se enseña al personal de salud, los conocimientos, la aplicación y destrezas de la reanimación avanzada con manuales que se fundamentan en medicina basada en evidencia, que guían al estudiante a aprender en una forma soberbia y fácil, los métodos de reanimación. Esto ha redundado en disminución de la mortalidad extra - hospitalaria en donde se han enseñado y aplicado estas destrezas.
Pero la ciencia no se ha detenido y ha determinado la premura en desfibrilar a un paciente en paro cardiaco por fibrilación ventricular y ha incorporado esta tecnología, “el desfibrilador automático externo” (DAE) y ha evidenciado la necesidad de su acceso público, además de incluirlo en los sistemas de aprendizaje de los cursos mismos.
Se crea entonces el programa de atención Cardiovascular de Emergencia (ACE) de la AHA cuya misión es reducir la incapacidad y muerte causada por emergencias cardíacas, respiratorias y ataques cerebrales, y con ello se amplia a los niños la concepción de reanimación y además se incluye la insuficiencia respiratoria.
Como estrategia tanto de enseñanza como de atención en la comunidad se desarrolla entonces la cadena de sobrevida que se inicia con la reanimación básica aplicada por las personas junto a la víctima, y culmina en la reanimación avanzada, la misión de ACE fortalece entonces la Cadena de Supervivencia en cada comunidad.
En América Latina (LAC) la Fundación Interamericana del Corazón (FIC) y ahora la propia AHA se encargan de aplicar y distribuir estos cursos, se funda en cada país los Comités Nacionales de Reanimación (CNR) y se distribuye con obligatoriedad el material en los cursos que incluye los manuales y la credencialización.
Los manuales de cada curso se convierten entonces en las herramientas de trabajo en donde se encuentra la aplicación practica de todos los conocimientos científicos y debe ser acompañado del curso correspondiente para que sea máxima su utilidad.
Pero; Un libro que reúna los fundamentos filológicos y fisiopatológicos de la anoxia hipoxia isquemia bajo el enfoque especifico de la reanimación y que reúna todos los conceptos publicados en la literatura, de prevención de accidentes y de primeros auxilios, así como la reanimación básica y avanzada desde un punto de vista analítico y de consulta se hacía necesario.
En estos días presentaremos un libro que no compite con los manuales puesto que es analítico, e incluye otros aspectos relacionados a la reanimación y explica algunas acciones de la reanimación en una perspectiva novedosa y basada en los trabajos publicados, es un canto al trabajo realizado por muchos científicos a nivel mundial (ILCOR) y aterrizado por AHA y FIC en esos cursos y en la cadena de sobrevida. Pero va mas haya.
Se extiende en tópicos como la historia de la reanimación, fisiología y fisiopatología del sistema nervioso central, sistema respiratorio y corazón durante el paro, el shock o la insuficiencia respiratoria, analiza las relaciones de las instituciones AHA y FIC con la comunidad, la evolución histórica y logros alcanzados en México por el Comité Mexicano de reanimación.
Por otro lado relata y resalta la evolución de la reanimación pediátrica y el apoyo recibido por la Sociedad Mexicana de Pediatría y la Academia Mexicana de Pediatría.
Fundamenta en la epidemiología de la mortalidad en México la
urgencia de implementar programas nacionales de reanimación.
Analiza la muerte súbita no solo desde el punto de vista del adolescente de origen cardiaco, sino además en los niños y el síndrome de muerte súbita del lactante.
En otra sección se contempla lo ideal y resalta las necesidades de
un buen Sistema Médico de Emergencia que incluye a las ambulancias y
su organización.
Analiza aspectos importantes para la regulación cardiovascular desde
el punto de vista neurológico, circulatorio y respiratorio.
Enfatiza desde el punto de vista de la prevención no solo la
prevención de accidentes sino que va mas haya, con la prevención de
la muerte súbita del adulto mediante la idea desarrollada por
Canadá, de decisiones saludables, y como es una dieta sana en el
niño pensando en el adulto.
Una sección esta dedicada a lo recomendado por AHA en los primeros auxilios con intervenciones mínimas del lego y agrega conceptos de primeros auxilios avanzados para el médico, antes de que llegue la ambulancia o en los primeros minutos de atención en ambulancia o servicio de urgencias, Contempla específicamente capítulos muy ricos escritos por expertos como las mordeduras o picaduras de animales ponzoñosos en forma mas completa dirigido al medico.
En otra sección hace un fundamento y análisis de la reanimación básica, en esta sección se actualiza con los conceptos recién vertidos en la literatura mundial por ILCOR y AHA en Noviembre 2005 de manera que el libro tiene actualización y vigencia al menos por cinco años.
Un análisis detallado de lo que significa la reanimación avanzada que incluye el reconocimiento y manejo del shock e insuficiencia respiratoria en donde se incluyen análisis de temas como la secuencia de intubación rápida, y los conocimientos actuales sobre reanimación encefálica. Y manejo de la vía aérea.
Una sección importante es el análisis especifico que se hace de la reanimación del Recién Nacido y de los conceptos nuevos del curso de estabilización antes del Traslado y que derivan del análisis del curso de STABLE,
Los trastornos del ritmo cardiaco que se contemplan en forma muy depurada e incluye las alteraciones de los principales electrolitos que llevan a trastornos del ritmo. Se analizan los más actualizadas propuestas de manejo y tratamiento antiarrítmicos.
En otra sección se analiza la estabilización post reanimación con relevancia a los parámetros ventilatorios iniciales, y la estabilización metabólica.
Un apartado excelente sobre los dilemas éticos que enfrenta la
reanimación vistos ante los ojos de un eticista.
Los aspectos legales de protección al reanimador voluntario o el derecho a que se aplique un Desfibrilador automático a cualquier persona se analizan en un capitulo especifico y condiciones de desastre como los que recientemente hemos vivido en La republica Mexicana.
Son los capítulos que construyen una obra de consulta constante actualizada al DÍA, con los nuevos conceptos de la Reunión Científica Mundial (ILCOR) y que hace de este libro un complemento indispensable en cualquier tema de reanimación, es un libro que deben conocer los estudiantes de medicina, los pasantes los residentes, los médicos especialistas de pediatría y de cualquier especialidad que tenga que ver con niños.
Es un Libro que estimula a quien lo lee en la necesidad tomar los cursos prácticos para hacer en el maniquí antes de que llegue la necesidad de hacerlo en el paciente.
Es un libro que pretende coadyuvar a los médicos a reafirmar conocimientos que le ayuden a salvar vidas en niños que mueren inútilmente por falta de ayuda inmediata.
Oportuno significa “en el momento en que se necesita” esa es la palabra correcta para este libro y la reanimación como un total.
Pero quisiéramos Llamar a este INMEDIATO porque se necesita las maniobras en los primeros 4 minutos de presenciar un síncope.
Los coautores que participan en este libro para enriquecerlo, son en su mayoría médicos pediatras, o cirujanos pediatras o Cardiólogos pediatras o médicos pediatras de urgencias que viven y enseñan reanimación cardiopulmonar en el niño algunos de ellos iniciadores de estos cursos a nivel nacional como se puede leer en sus paginas, es un libro indispensable y complementario de muchas disciplinas.
Los autores son además insignes profesores líderes de opinión que le dan fuerza y esencia al libro, en otras instancias dirigen centros y sitios de adiestramiento en Reanimación con una experiencia de muchos años, rica en conocimientos que se vierten en estas páginas. Útil para todos los médicos enfermeras, paramédicos, medicina prehospitalaria, medico general y familiar que atiende niños, pediatras, urgenciólogos, intensivistas y todas las personas que tengan que ver en la atención del niño.
Es un libro para leerse completo.
INFLUENZA EN Pediatría
Dra. Leonor Patricia Saltigeral Simental
Médico Adscrito al Departamento de Infectología
Instituto Nacional de Pediatría
Jefe de Enseñanza e Investigación
Hospital Infantil Privado
6 de septiembre 2005
La influenza es una enfermedad que año con año durante la temporada de invierno impacta fuertemente a la población mundial en general. Se considera que cerca del 100% de ésta adquiere la infección, lo que significa que alrededor de 600 millones de personas anualmente padecerán influenza durante la temporada invernal.
La influenza es producida por un virus RNA conocido como Virus de la Influenza, cuyos tipos A y B son los únicos capaces de producir enfermedad en el ser humano. El virus de Influenza A, se clasifica en subtipos en base a sus dos antígenos de superficie. Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N), mientras que el B no tiene subclasificaciones.
Aún cuando el cuadro clínico de la enfermedad por el virus de Influenza en pediatría suele ser similar al del adulto, algunas características clínicas lo hacen diferente. La fiebre es más alta (39oC a 40oC) en los niños que en los adultos. En los niños existe mayor incidencia de coriza, otitis media aguda y manifestaciones gastrointestinales. Por otra parte, a diferencia del adulto, la influenza en pediatría se puede manifestar como croup o bronquiolitis, hay mayor incidencia de somnolencia y delirio con afección al sistema nervioso central.
En México se cuenta desde 1998 con el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Influenza, coordinado por el Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológica, lo que ha permitido conocer los virus responsables de los casos de influenza en el país y determinar la estacionalidad en la circulación de los mismos y en forma directa las tasas de ataque para los diferentes grupos de edad. Es así que contrario a lo que se observa en Estados Unidos donde el virus tiene una estacionalidad bien definida, en México se observa la circulación del virus influenza prácticamente todo el año, aunque con mayor circulación en los meses de enero, febrero y marzo. En un estudio realizado en el Hospital Infantil Privado se mostró que el 13.3% de niños de 0 a 4 años de edad internados por bronconeumonía, presentaron infección por el virus de influenza y en los pacientes con bronquiolitis el virus de influenza fue responsable del 25% de los casos.
El impacto de influenza no sólo se observa directamente en la salud del niño; se sabe que durante los meses de invierno cuando incrementa la circulación del virus, el índice de ausentismo escolar y laboral es mayor. Además considerando que el niño es trasmisor del virus por más tiempo que el adulto en alrededor de 5 a 7 días, este se convierte en un importante diseminador del virus y por lo tanto una importante fuente de contagio.
Actualmente el centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) y el Comité Asesor en Prácticas de Inmunización (ACIP) de los Estados Unidos recomiendan la vacunación contra influenza además de los grupos de riesgo para todos los niños sanos de 6 a 23 meses de edad. Estos cambios son el resultado de información que demostró que las tasas de hospitalización en niños sanos son similares a las observadas en adultos mayores de 65 años de edad. En fechas recientes, la Secretaria de Salud en México (SSA) a través del CONAVA se sumó a esta iniciativa, por lo que a partir del 2004 las recomendaciones para la vacunación contra la Influenza son iguales en México y en Estados Unidos. Esto es importante ya que la vacunación antigripal anual, antes de la temporada de invierno es el único medio eficaz para prevenir el impacto del virus de influenza, tomando en cuenta la experiencia en Europa, Estados Unidos, México y otros países de Latinoamérica donde se ha demostrado una disminución en las tasas de hospitalización y de mortalidad.
La mejor opción para reducir el impacto de la Influenza es la prevención por medio de la vacunación. Se utilizan tres tipos de vacunas trivalentes: Vacuna de virosomas, vacuna de subunidades virales y vacuna de virus fragmentados. En el 2003, se aprobó en los Estados Unidos una vacuna de virus vivos atenuados trivalente, para uso intranasal en personas sanas de 5 a 49 años de edad.
Recomendaciones por el uso de la vacuna
- Actualmente la vacuna trivalente inactivada contra la influenza se
recomienda además de los grupos de riesgo para todos los niños sanos
de 6 a 23 meses de edad a partir de la temporada 2004-2005.
- Personas con contacto estrecho con grupos de riesgo.
- Toda aquella persona que desee disminuir la posibilidad de
infección.
- También se debe considerar en mujeres embarazadas o lactando y en
viajeros.
La vacuna se debe aplicar anualmente a partir de la temporada de otoño. Su vía de administración es intramuscular, en la región anterolateral del muslo para niños que aún no caminan y la región deltoidea, para el resto de los pacientes. El esquema de vacunación es el siguiente: de los 6 meses de edad hasta los 35 meses de dosis es de 0.25 ml., a partir de los 3 años de edad es de 0.5 ml, en el paciente pediátrico hasta los 9 años de edad, si se aplica la vacuna contra Influenza por primera vez, deberá aplicarse un refuerzo en cuatro semanas.
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Esquema de vacunación contra Influenza |
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Grupo de edad |
Dosis |
No. de dosis |
Vía |
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6 a 35 meses |
0,25 ml
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1 o 2*
|
IM |
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3 a 8 años |
0,5 ml
|
1 o 2*
|
IM |
|
> 9 años |
0,5 ml
|
1
|
IM
|
* Se recomiendan dos dosis con un mes de intervalo para los niños <
de 9 años que reciben la vacuna contra influenza por primera vez.
Contraindicaciones. Anafilaxia al huevo o a otros componentes de la
vacuna y enfermedad febril aguda de moderada a severa.
Vacunas y Presentaciones Disponibles en México
En México están disponibles dos vacunas trivalentes de virus
fragmentados (TIV) que se utilizan desde 1997. Estas vacunas
contienen antígenos tanto de superficie como internos que estimulan
la producción de anticuerpos y son poco reactogénicas.
Presentación Pediátrica (0.25 ml)
Vacuna Fluzone o Vaxigrip: Vacuna viral contra la influenza
(purificada por centrifugación zonal, subvirin ). Es una suspensión
estéril que se prepara a partir de virus de influenza propagados en
embrión de pollo. Contiene 45 microgramos (Mg) de hemaglutinina (HA)
por dosis de 0.5 ml, en la proporción que se recomienda de 15 Mg (+
20%) de HA para cada uno de los tres tipos de cepas del virus
influenza. Aprobada por la FDA, se recomienda a partir de los seis
meses de edad.
Vacuna Fluarix: Vacuna antigripal inactivada (virión fragmentado)
que contiene antígenos (propagados en huevos embrionados). Cada
dosis de 0.5 ml. de vacuna contiene 15 Mg. de hemaglutinina de cada
una de las cepas recomendadas. Se recomienda a partir de los seis
meses de edad.
CONCLUSIONES
Podemos resumir las siguientes, como las razones para vacunar contra
el virus influenza:
- Disminuir la enfermedad en niños sanos y con condiciones crónicas
subyacentes.
- Disminuir las hospitalizaciones asociadas a Influenza y sus
complicaciones.
- Disminuir la transmisión del virus a los contactos en el hogar,
incluyendo las personas con condiciones de alto riesgo.
- Disminuir la diseminación del virus en la comunidad y en personas
susceptibles a padecer la enfermedad.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
- CDC. Prevention and control of Influenza. Recommendation of the
Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2003;52
(RR-08):1-44.
- American Academy of Pediatrics. Reduction of the Influenza burden
in children: Committee on Infectious Diseases. Pediatrics 2002,
110:1246-1252.
- Red Nacional de Laboratorios de Influenza en México. Boletín de
Epidemiología. 1999, Semana 44 (44);16.
El contenido de este documento es responsabilidad del autor.
ANEMIA DE ORIGEN NUTRICIONAL EN LOS Niños
Samuel Flores Huerta
Investigador en Ciencias Médicas,
Hospital Infantil de México Federico Gómez
12 de julio 2005
Se considera que los niños menores de dos años cursan con anemia cuando las cifras de hemoglobina (Hb) se encuentran por debajo de 10.5 -11 g/dl. Esta enfermedad nutricia afecta particularmente a los niños de esta edad, porque los alimentos que integran su dieta no satisfacen los requerimientos de hierro y ácido fólico que exige su rápido crecimiento. Dentro de este mismo grupo, el subgrupo de niños que nacieron pretérmino, con peso bajo (<2.5 kg), que reciben amamantamiento por más de 6 meses y no reciben hierro suplementario; así como los que reciben fórmulas que no están adicionadas de hierro, y los que ingieren leche bovina, son aún más susceptibles de padecerla.
En México, la encuesta nacional de nutrición de 1999, mostró que 49 % de los niños menores de 2 años padecen esta enfermedad; mientras que otra encuesta de cobertura nacional realizada en el Instituto Mexicano del Seguro Social reportada en 2004, informa en niños del mismo grupo de edad, que esta enfermedad se presenta con las siguientes prevalencias: 9.8 %, 20.9 % y 22.7 %, en los semestres primero y segundo, y en el segundo año de vida. En las mismas edades la prevalencia de deficiencia de hierro es de 6.8%, 26.7% y 43.6 %, observándose cómo se incrementa este problema en el segundo semestre y en el segundo año de vida, particularmente por la deficiencia de hierro.
Esta enfermedad resulta como consecuencia de un balance negativo entre las necesidades de hierro y ácido fólico principalmente, y los aportes que de estos nutrimentos recibe el niño en su dieta; considerándose que el insuficiente aporte y absorción de hierro es el factor más importante.
En la fisopatogenia de esta enfermedad nutricia, hay que mencionar que en el organismo humano el hierro existe como funcional y de reserva. El primero contenido principalmente en la hemoglobina, sirve para transportar oxígeno por los eritrocitos y participa en los sistemas de defensa del organismo. El hierro de reserva está presente en una sustancia llamada ferritina que compensa las pérdidas del hierro funcional.
Se considera que durante los primeros meses de vida los niños tienen abundancia de hierro, como consecuencia de las reservas acumuladas durante la gestación y por el recambio de hemoglobina. Sin embargo, si el niño nació prematuro sus reservas se agotan a los dos meses y si nació de término las reservas le durarán hasta los cuatro meses.
Dado que el hierro es un nutrimento que se ingiere por la dieta, es importante tener en cuenta el tipo de alimentación para saber el riesgo que tienen los niños de padecer esta enfermedad. Aunque la leche materna contiene poco hierro (0.2 a 0.4 mg/L), su absorción es del 50 %, mucho mayor que la observada en la leche bovina y las fórmulas, que es de alrededor del 10 %; en consecuencia, los bebés amamantados tienen menor riesgo de padecer anemia que los niños que toman otro tipo de leche, excepto cuando el amamantamiento se prolonga por más de seis meses y los niños no reciben hierro suplementario. Para compensar la menor absorción del hierro presente en las fórmulas, debido a su menor biodisponibilidad, actualmente todas las leches industrializadas contienen hierro adicional en cantidades de 12 mg/L.
Para evitar anemia, cuando los niños son mayores de seis meses e inician alimentos complementarios se debe procurar que su dieta incluya alimentos con hierro hem (contenido en la hemoglobina) como el de la carne o su jugo o el hígado, ya que se absorbe hasta en un 15%; mientras que el de origen vegetal o no hem sólo se absorbe en un 5%. Asimismo, se recomienda incorporar cereales o vegetales comercialmente disponibles que estén adicionados con hierro.
Hoy en día se considera que la anemia por carencia de hierro u otros nutrimentos es una enfermedad que afecta a todo el organismo: si ocurre en la madre gestante, afecta el crecimiento fetal; si ocurre durante el primer año de vida, afecta la función inmune, muscular y neuronal del lactante, produciendo un aumento en las enfermedades infecciosas. Más recientemente, se ha demostrado que además de los efectos descritos, la anemia ocasiona retardo en el desarrollo psicomotor y cognoscitivo, así como alteraciones de la conducta. Estudios de seguimiento han mostrado que estas alteraciones persisten diez años después que los niños recibieron hierro para repletar sus reservas, eliminando la deficiencia y la anemia. Hasta ahora no hay evidencias que indiquen que dichas alteraciones son reversibles.
Además de los daños que provoca, también hay que considerar la magnitud de su influencia, ya que afecta tanto a los niños de países ricos como a los de países en desarrollo, con mayor frecuencia en los segundos que en los primeros.
Por otra parte, el hecho de que las alteraciones ocasionadas por la anemia sean potencialmente previsibles, ha propiciado diversas intervenciones. Entre las medidas más recomendadas se encuentran: la ligadura tardía del cordón umbilical para permitir un aporte adicional de sangre al recién nacido antes de separarlo físicamente de la madre; el amamantamiento, el suministro directo y oportuno de sales de hierro a los niños y la adición de hierro a los alimentos procesados para infantes.
En cuanto al suministro directo, se recomienda iniciarlo en los
niños de término hacia los cuatro meses de vida debido a que en este
lapso se agotan sus reservas corporales de hierro. La suplementación
deberá hacerse mediante la diaria ministración de 10 gotas de
sulfato ferroso que equivalen de 10 mg de hierro elemento, por tres
meses. En cuanto a los niños prematuros, y al haberse establecido
que desde los dos meses de vida se agotan las reservas corporales de
hierro, a esta edad se inicia la suplementación con hierro mediante
una dosis diaria de 15 gotas de sulfato ferroso, que equivalen a 15
mg de hierro elemento, durante cuatro meses.
Considerando el ciclo del recambio de la mucosa intestinal, se ha
propuesto otorgar la misma dosis cada semana con resultados muy
similares, esquema que se transforma en una alternativa cuando
existen datos de intolerancia al hierro dado diariamente.
Los médicos y los padres de los niños de estas edades deben vigilar
que sus pacientes o sus hijos, reciban este medicamento. Asimismo,
se deberá evitar que los niños menores de un año reciban leche
entera de vaca o de cabra que propician anemia por su insuficiente
absorción y por la pérdida de hierro que producen micro sangrado
intestinal, que contribuye al agotamiento de las reservas de hierro.
Con estas medidas se espera combatir esta deficiencia y evitar los
efectos nocivos de esta enfermedad por carencia de hierro,
preferentemente la afectación del desarrollo psicomotor de los
niños.
Bibliografía
- American Academy of Pediatrics. Iron fortification of
infants formulas. Pediatrics 1999;104:119-123.
- American Academy of Pediatrics. Iron deficiency. In:
Pediatric Nutrition Handbook. Washington; 2004. p. 299-312.
- Duque López MX, Flores Hernández S, García Morales RA,
Mendoza Ortiz ME, Méndez Ramírez I, Flores Huerta S, et al.
Prevalencia de anemia, de deficiencia de hierro, ácido fólico y
cinc. In: Samuel Flores Huerta, Homero Martínez Salgado,
editores. Prácticas de alimentación, estado de nutrición y
cuidados a la salud en niños menores de 2 años en México.
México; 2004. p. 185-200.
- Rivera Dommarco J, Shama Levy T, Villalpando Hernández S,
González de Cossio T, Hernández Prado B, Sepúlveda J. Encuesta
Nacional de Nutrición 1999. Estado nutricio de niños y mujeres en
México. Cuernavaca Morelos, México: Instituto Nacional de Salud
Pública; 2001.
CORTICOESTEROIDES
TÓPICOS NASALES
Académico: Dra. En C.M María Elena Yuriko Furuya Meguro
9 de agosto 2005
Es bien conocido que los corticoesteroides son fármacos de probada utilidad en los procesos inflamatorios, los utilizados en forma tópica nasal, constituyen los medicamentos más eficaces para las rinitis alérgica y no alérgica en particular su forma eosinofílicas y en rinosinusitis.
Debido a la buena respuesta en estos padecimientos, su uso se ha extendido en forma incontrolada a otras enfermedades que atañen a la vía aérea superior, en donde existe factor inflamatorio importante e incluso en padecimientos en donde no hay una clara indicación, como es el caso del catarro común.
Debido a este aparente “abuso” y buscando evidencia que apoye o no su utilización, se han realizado estudios como el de Qvarnberg, quien, basado en la hipótesis de que la sinusitis es una complicación frecuente de la rinitis viral que determina edema de la mucosa, obstrucción del flujo de aire de los senos paranasales e infección, estudió si el dipropionato de beclometasona a dosis de 400 mcg. diarios tenía un efecto benéfico o deletéreo en los síntomas y signos del catarro común y si podrían prevenir sus complicaciones. Los resultados mostraron que el tiempo de duración de los síntomas fue el mismo y no hubo ninguna disminución de los causados por la inflamación, ni se acortó el tiempo de recuperación, lo que determina la no utilidad de su uso en estas situaciones.
A pesar de estas evidencias, el médico puede inclinarse a su uso en forma indiscriminada por lo que antes de prescribirlos deberá de tener un conocimiento lo más completo posible para que su decisión sea la adecuada.
Mecanismos de acción
Se ha descrito que a nivel de vía aérea superior, disminuyen el infiltrado de células inflamatorias en la mucosa nasal superficial, la permeabilidad endotelial y epitelial y la respuesta glandular a estímulos colinérgicos; así como la producción de citoquinas proinflamatorias y la liberación de mediadores de la inflamación y la expresión de moléculas de adhesión y de la hiperreactividad nasal y por otro lado aumentan el tono vascular simpático.
Diversos estudios han demostrado que su uso disminuye el prurito, los estornudos y la congestión nasal y ocular, mejoran la calidad del sueño y disminuyen la somnolencia diurna. Todo lo anterior apoya el uso de los esteroides tópicos nasales para mejorar la obstrucción nasal por lo que constituyen el tratamiento de elección cuando el componente obstructivo es el síntoma más importante de la rinitis del paciente.
Su efecto no es inmediato y el alivio inicial puede presentarse entre 4 y 12 horas después de la primera dosis lo cual es más tardío que con los antihistamínicos, el beneficio terapéutico máximo se alcanza a partir de las 2 a 6 semanas por lo que puede utilizarse simultáneamente con antihistamínicos en pacientes con síntomas nasales constantes o con síntomas oculares molestos. Si bien han mostrado una mayor eficacia que los anticongestivos, H1 y antiinflamatorios no esteroideos como el cromoglicato en el control de la rinitis alérgica, su asociación es una práctica común, aceptada primordialmente porque permite disminuir la dosis de los corticoesteroides, disminuyendo así los efectos secundarios.
En la actualidad su uso está indicado en:
Rinitis alérgica estacional. Se recomienda iniciar el tratamiento entre 10 y 14 días antes de que comience la época de polinización o cuando aparezcan los síntomas, continuar el tratamiento durante 2 a 3 semanas después de la misma.
Sinusitis aguda y crónica. Existen pocos estudios en niños,
los resultados son buenos cuando se asocian a antibiótico, debido a
su efecto antinflamatorio y disminuir el volumen de la mucosa nasal
a nivel de ostium y permitir su drenaje, así como favorecer la
actividad ciliar normal. Los efectos indeseables, que es lo temido
con los esteroides inhalados son mínimos.
Polipos nasales. Considerados el tratamiento de elección ya
sea en la fase inicial o como el tratamiento secundario
postquirúrgico ya que liberan los síntomas e incrementan el flujo de
aire nasal.
Las presentaciones de esteroides tópicos nasales incluyen:
beclometasona, budesonide y triamcinolona los cuales disminuye la
inflamación suprimiendo la migración de leucocitos
polimorfonucleares y revirtiendo la permeabilidad capilar. La
fluticasona tiene un potente efecto vasconstrictor y actividad anti
inflamatoria y junto con la mometasona se recomiendan como de
primera línea en el tratamiento del paciente pediátrico. Se
considera que no se absorben sistémicamente como otros esteroides
nasales como la beclometasona.
Es importante que el paciente aprenda adecuadamente como administrar
el medicamento para asegurar la máxima eficacia, así mismo deben de
utilizarse, incluso en ausencia de síntomas disminuyendo
gradualmente la dosis hasta llegar a la mínima dosis eficaz. Se debe
comenzar con dosis completas, disminuyéndolas una vez que se alcance
el control sintomático.
Se sugiere su uso profiláctico principalmente en la rinitis alérgica
estacional ya que determina la disminución de la rinorrea,
congestión, de estornudos, prurito y tos.
Efectos secundarios
Locales
En general son frmacos bien tolerados y tienen escasos efectos
secundarios, entre ellos: irritación, dolor punzante, ardor, y
sequedad local, estornudos y epistaxis, cefalea, vómito, tos, así
como costras serosanguinolentas en el tabique. No hay referencias
sobre aumento de infecciones, perforación de tabique ni atrofia de
mucosa, a las dosis recomendadas. Estudios del efecto de
beclometasona a mas de 5 años de uso no muestran degradación del
epitelio respiratorio normal.
Sistémicos
Se ha demostrado que algunos corticoesteroides intranasales provocan
una disminución de la velocidad de crecimiento cuando se administran
a niños, se han descrito alteraciones en la curva del crecimiento
con el uso de la Beclometasona, sin que la talla final se altere sin
embargo no está muy clara la relación entre las evaluaciones de
crecimiento a corto plazo y los efectos sobre el crecimiento a largo
plazo.
A pesar de esta actividad sistémica a dosis recomendadas no se ha
demostrado supresión del eje adreno-cortical, osteoporosis, retraso
estatural, cataratas o hipertensión ocular. Se han ido minimizando
progresivamente sus efectos sobre el eje ya que la parte absorbida
es inactivada a su paso por el hígado.
Lecturas recomendadas
1. Berlin JM, Golden SJ, Teets S, Lehman EB, Lucas T, Craig TJ.
Efficacy of a steroid nasal spray compared with an antihistamine
nasal spray in the treatment of perennial allergic rhinitis. J Am
Ost Ass2000; 100:7S S8-13
2. Laforce C. Use of nasal steroids in managing allergic rhinitis. J
Allergy Clin Immuno1 1999; 103 (pt2): 388-394.
3. Qvarnberg Y, Valtonen H, Laurikainen K Intranasal beclomethasone
dipropionate in the treatment of common cold. Rhinology 2001;
39:9-12.
4. Barlan IB, Erkan E, Bakir M, Berrak S, Basaran MM Intranasal
budesonide spray as an adjunct to oral antibiotic therapy for acute
sinusitis in children. Ann Allergy Asthma Immunol 1997; 78:598-601
5. Holmstrom M: Clinical performance of fluticasone propionate nasal
drops. Allergy 1999; 54 Suppl 53: 21-5.
ESTEROIDES INHALADOS PARA LA
ENFERMEDAD PULMONAR Crónica DEL RECIÉN NACIDO
Académico Luis Alberto Fernández Carrocera
Subdirector de Neonatología del Instituto Nacional de Perinatología
28 de junio del 2005
El desarrollo de la enfermedad pulmonar crónica (EPC), se ha
asociado fuertemente a la prematurez, al síndrome de dificultad
respiratoria, al peso muy bajo al nacer y a la presencia de la
persistencia del conducto arterioso entre otras. Se han reconocido
cuatro diferentes mecanismos para explicar las anormalidades en
neonatos con EPC:
- Edema pulmonar,
- broncoconstricción e hiperactividad secretoria de la vía
aérea,
- inflamación de la vía aérea y
- Daño pulmonar crónico con remodelación de la vía aérea
En general la inflamación es el fenómeno mas importante en el mecanismo donde intervienen factores como la ventilación mecánica, el uso de oxígeno y la infección, asociado a una respuesta proinflamatoria incrementada en el pulmón prematuro, las citoquinas proinflamatorias están presentes en el espacio aéreo del prematuro ventilado y no así las enzimas antioxidantes en pacientes que desarrollan EPC. Es importante comentar que en muchos recién nacidos, es evidente una reacción inflamatoria inmediatamente después del nacimiento, lo cual sugiere que el proceso pudo haberse provocado en el útero.
Los esteroides particularmente la dexametasona ha sido utilizada para prevenir o tratar la enfermedad pulmonar crónica, sin embargo han sido cuestionados fundamentalmente por el aumento de riesgo para problemas como hiperglucemias, alteración en el metabolismo del sodio, retención de agua, hipertensión arterial sistémica, sangrado de tubo digestivo y problemas neurológicos severos ( Halliday 2002 parálisis cerebral RR 2.32 IC95%1.48,3.65), a este respecto se ha encontrado en modelos animales (rata y mono rhesus) en un estado similar de ontogenia que el feto humano que los esteroides afectan de manera permanente la división, diferenciación y mielinización de las células cerebrales, así como la ontogenia del desarrollo cortical cerebral. Otros efectos de los esteroides son: leucoencefalomalacia, detención del crecimiento, disminución del perímetro cefálico etc.
Ante estos problemas los esteroides inhalados han sido una alternativa, sin embargo su eficacia para prevenir o tratar la enfermedad pulmonar crónica aún no es del todo clara y existe incertidumbre en relación a anormalidades neurológicas.
Un trabajo reciente (2005) de Dugas donde incluyó 32 pacientes ( la mitad controles) menores de 32 semanas de edad gestacional con diagnóstico de enfermedad pulmonar crónica moderada, se les administró propionato de fluticasona 125 g/Kg dos veces al día durante 3 semanas y una dosis al día durante 4 semanas mas. La conclusión fue que no redujo la muerte ni la EPC, notándose un aumento tanto en la presión sistólica como diastólica.
Uno de los primeros metaanálisis sobre el tema de la librería Cochrane es de 1999 de Lister P, que incluye 5 ensayos clínicos, todos controlados, aleatorizados, doble ciego con grupo control (placebo), se utilizaron diferentes corticosteroides inhalados (beclometasona, flunisolida, budesonida y dexametasona, la duración de los ensayos fue entre 7 a 28 días. El resultado relevante fue una tasa mas alta de éxito para el cese de la ventilación RR 0.38 IC95% 0.2,0.74, no se encontró diferencias para sepsis ni para las demás variables.
Halliday informa en el 2001 un estudio multicéntrico, aleatorizado, controlado y doble ciego utilizando budesonida inhalada tanto temprana con tardía comparada con dexametasona con una muestra de 285 pacientes de cada grupo en menores de 30 semanas de edad gestacional, < 72 horas de vida y necesidad de ventilación mecánica, la dosis promedio de budesonida fue de 200 g/Kg dos veces al día durante 12 días. No encontró diferencias en muerte o necesidad de oxígeno tanto a las 36 semanas de edad gestacional como a los 28 días de vida, enterocolitis necrosante, sepsis, retinopatía del prematuro, persistencia de conducto arterioso etc. Solamente existieron diferencias significativas en el aumento de la presión arterial cuando se utilizó dexametasona, las causas de muerte no fueron diferentes.
La librería Cochrane publica dos metaanálisis, el primero una revisión del 2002 de esteroides inhalados contra sistémicos para la prevención de enfermedad pulmonar crónica que incluye dos trabajos uno de Gronek (1999) y el segundo de Halliday (2001) aleatorizados, controlados, el primero no fue cegado. Los pacientes, fueron menores de 30 semanas de edad gestacional y con necesidad de ventilación mecánica. En el primer estudio se utilizó beclometasona iniciándose al tercer día de vida hasta el 28 de vida 250 g/Kg por día. En el segundo budesonida 400 g/Kg, dos dosis por día durante 12 días. El metaanálisis demuestra una tendencia aunque no significativa RR 1.45 IC95% 0.99,2.1 de aumento de riesgo para enfermedad pulmonar crónica a las 36 semanas de edad gestacional con esteroides inhalados, también se observó un aumento de riesgo significativo para persistencia de conducto arterioso RR 1.64 IC95% 1.23,2.1, sin embargo para hiperglucemia disminuyó el riesgo RR 0.52 IC95% 0.39,0.7, las demás variables como muerte, duración de la ventilación mecánica, enterocolitis, sangrado de tubo digestivo, retinopatía y septicemia no tuvieron diferencias.
El segundo reporte (Cochrane) versa, sobre esteroides inhalados contra sistémicos para el tratamiento de enfermedad pulmonar crónica, para este informe se recopilaron dos trabajos, sin embargo por diferencias metodológicas en relación a la aleatorización no se realizó el metaanálisis y se reportan los resultados por separado, los dos ensayos son controlados y doble ciego. El primer trabajo es de Halliday (2001) es multicéntrico con participación de 47 hospitales, se incluyeron a 292 recién nacidos, los criterios de inclusión fueron < 30 semanas de edad gestacional aleatorizados a las 72 horas de necesidad de ventilación mecánica, utilizó budesonida inhalada a dosis de 200 g/Kg de dos a tres dosis diarias durante 12 días si continuaban en ventilación el medicamento se descontinuaba. El segundo artículo de Suchomski (2002) incluyó a 78 pacientes con los mismos criterios de inclusión de Halliday a excepción de la aleatorización que se realizó entre los 12 a 21 días de vida, utilizó beclometasona de 400 a 800 g/d dependiendo del peso, una vez extubado el paciente se continúo el tratamiento durante 48 horas mas. En el trabajo de Halliday, no hubo diferencias en el riesgo para enfermedad pulmonar crónica a los 28 días de vida RR 1.06 IC95% 0.88,1.26 o a las 36 semanas de edad gestacional, RR 1.04 IC95% 0.86,1.26 sin embargo en el trabajo de Suchomski se aprecia una tendencia aunque no significativa en la disminución de riesgo con esteroides inhalados para las mismas variables con RR 0.96 IC95% 0.91,1.02 y RR 0.90 IC95% 0.79,1.02 respectivamente, para ninguna de las demás variables como muerte, enterocolitis necrosante, duración de la ventilación mecánica, hipertensión arterial, hiperglucemia, sangrado de tubo digestivo, persistencia de conducto arterioso, septicemia, retinopatía del prematuro, hemorragia pulmonar, o neumotórax hubo diferencias de riesgo.
En recientes declaraciones publicadas por la European Association of
Perinatal Medicine, la American Academy of Pediatrics y la canadian
Pediatric Society desestiman el uso de dexametasona sistémica para
prevención o tratamiento de la enfermedad pulmonar crónica del
recién nacido ya que este terapia se encuentra en el limite del
beneficio además de las posibles complicaciones neurológicas como
parálisis cerebral.
Por otro lado teóricamente el uso de esteroides inhalados permite efectos benéficos en el pulmón sin concentraciones sistémicas altas concomitantes además de menor riesgo de efectos adversos. Sin embargo por el momento, la evidencia en esta revisión, no demuestra beneficio para la prevención o tratamiento de la enfermedad pulmonar crónica o disminución de la mortalidad a los 28 días de vida o a las 36 semanas de edad gestacional por lo que no se recomienda como rutina para la EPC. Sin embargo en el futuro es deseable realizar mas estudios aleatorizados, controlados, doble ciego que investiguen la razón riesgo/beneficio de diferentes técnicas de administración y diferentes esquemas de dosificación para la administración de éstos medicamentos, además de analizar a fondo el modo de entrega del fármaco, así como contemplar los efectos a largo plazo con particular atención en el desarrollo neurológico.
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VACUNA CONTRA STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE (NEUMOCOCO), ¿DOS, TRES,
CUATRO DOSIS?
Dr. Fortino Solórzano Santos
Director Médico
Hospital de Pediatría CMN SXXI, IMSS
17 de mayo 2005
En fechas recientes en diferentes foros se ha propuesto la disminución en el número de dosis de la vacuna conjugada heptavalente contra Streptococcus pneumoniae. Cuando fue aprobado su uso en los Estados Unidos de Norteamérica (febrero de 2000) se recomendó un esquema de cuatro dosis para los niños sanos menores de un año, lo cual estuvo sustentado en los diferentes estudios de investigación que evaluaron la seroconversión y estimaron la efectividad de la vacuna (1,2) . Utilizando un esquema de 4 dosis se alcanza una eficacia del 97% (IC95%: 76% - 100%) contra enfermedad invasora de los serotipos incluidos en la vacuna, al disminuir el número de dosis disminuye el porcentaje de eficacia.
El Centro de Control de Enfermedades de Atlanta en Estados Unidos de Norteamérica el 13 de febrero de 2004(3) recomendó que podía suspenderse la administración de la tercera y cuarta dosis de la vacuna conjugada 7-valente. Los motivos para esta recomendación se basaron en que la producción de la vacuna no ha sido suficiente para garantizar la vacunación de todos los niños sanos susceptibles, por lo que, aun conociendo que disminuye la eficacia buscan incrementar la cobertura de niños vacunados al menos con una o dos dosis. Esta recomendación fue consultada con al Academia Americana de Pediatría y el Comité para la Práctica de Vacunación quienes apoyaron la propuesta para niños sanos, sin embargo sugirieron que los niños con riesgo de enfermedad grave deberían continuar con el esquema de cuatro dosis. Hasta el momento no existen fundamentos suficientes (seguimiento a largo plazo) que garanticen que la administración de dos dosis tenga la eficacia suficiente y sostenida para disminuir en forma importante el riesgo de sufrir enfermedad grave invasora. En un estudio reciente que evalúa 8 hospitales pediátricos de los Estados Unidos de Norteamérica (4) muestra que existen pacientes que a pesar de haber recibido mas de dos dosis de la vacuna pueden desarrollar enfermedad invasora por neumococo y por otra parte que se ha presentado un incremento paulatino en los casos de infecciones por serotipos no incluidos en la vacuna.
En nuestro país aun no se ha iniciado un programa que logre la cobertura de todos los niños susceptibles y por tanto el grupo de los que se han beneficiado por la vacuna es aun pequeño (básicamente influido por el costo de la vacuna). De tal manera que las posibilidades de exposición postvacunación en los niños sanos y de aquellos con factores de riesgo continúa siendo elevado en nuestro medio. Por tanto los argumentos y recomendaciones hechas para los Estados Unidos de Norteamérica no son aplicables a nuestro país. Por otra parte habrá que considerar que al menos en el Distrito Federal el porcentaje de portadores nasofaríngeos de serotipos no contenidos en la vacuna es cercano al 40% (datos no publicados) lo que pudiera representar un riesgo adicional si se disminuyera el número de dosis. Es necesario realizar un estudio de costo-beneficio que le de sustento a la recomendación de disminuir a dos dosis el esquema de vacunación contra neumococo tanto en los Estados Unidos de Norteamérica como en nuestro país.
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of pneumococcal infection, including the use of the pneumococcal
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pneumococcal conjugate vaccine. Pediatrics. 2004;113:443-9.
VACUNación CONTRA HEPATITIS B AL NACIMIENTO
Dr. Demóstenes Gómez Barreto (Coordinador)
Especialistas consultados*
- Dr. Marte Hernández Porras
- Dr. Felipe Aguilar Ituarte
- Dr. Cesar Mascareñas
- Dr. Alejandro Jiménez Velázquez**
*Inectólogo Pediatra.
**Urgenciólogo Pediatra
14 de junio 2005
El virus de la Hepatitis B ha infectado a más de 2 mil millones de
personas alrededor del mundo. Se estima que de 400 a 500 millones de
personas son portadores crónicos del virus y alrededor de un millón
mueren anualmente como resultado de esta infección
La prevención de la enfermedad en las primeras etapas es crucial
para el control de los portadores crónicos del virus, por esta razón
en 1991 la Organización Mundial de la Salud recomendó la inserción
de la vacuna contra Hepatitis B en los programas nacionales de
inmunización de niños y adolescentes con el fin de integrarla en
todos los países para 1997.
Los rangos tan altos de portadores asintomticos es una fuente de
graves riesgos, particularmente en mujeres embarazadas. Está bien
comprobado que una mujer embarazada puede transmitir el virus a su
producto. Entre 35 y 40% de todas las infecciones por el virus de
Hepatitis B diagnosticadas en todo el mundo son el resultado de esta
forma de transmisión. La probabilidad de que una mujer embarazada
transmita el virus a su producto es de alrededor de 10 a 85% de los
casos, dependiendo del estado serológico de la madre,
particularmente en relación a los antígenos "s"(AgsHB) y "e" (AgeHB).
Pero el problema más preocupante es que los niños que han sido
infectados durante el periodo perinatal tienen un 90% de
probabilidades de desarrollar el estado de portador crónico, de
estos, un 25% morirá en la vida adulta de una enfermedad crónica del
hígado. Es precisamente en este grupo de riesgo que la vacunación
contra Hepatitis B ofrece los mayores beneficios dado que más del
90% de las infecciones transmitidas por las madres positivas al
AgsHB pueden ser prevenidas si la madre es identificada como
portadora y el niño recibe la vacuna inmediatamente después del
nacimiento o durante las primeras 12 horas de vida. De hecho, si la
vacunación contra Hepatitis B no se aplica durante las primeras
horas de vida, la efectividad para proteger contra las enfermedades
crónicas del hígado es baja o nula. Esta es la razón por la cual el
ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices) de los Estados
Unidos recomienda que en pacientes o poblaciones donde no se realice
una detección del AgsHB en mujeres embarazadas, todos los niños
deben recibir la vacuna contra Hepatitis B (primera dosis) durante
las primeras 12 horas después del nacimiento, la segunda dosis uno o
dos meses después y la tercera y última dosis a los 6 meses de edad.
Es bien sabido que en México no existe una detección sistemática del
AgsHB en mujeres embarazadas, por lo que siguiendo las
recomendaciones del ACIP, todos los niños deberían de vacunarse al
nacimiento. Un estudio sero-epidemiológico realizado recientemente
en 5 ciudades mexicanas en cerca de 10,000 mujeres embarazadas,
mostró que en promedio general el 1.65% de las mujeres presentaron
el AgsHB en sangre.
Si tomamos en cuenta estos porcentajes de seropositividad en mujeres
embarazadas, el riesgo de transmisión al producto y lo multiplicamos
por los más de 2 millones de nacimientos al año en México, las
probabilidades son que miles de niños nacerán como portadores
crónicos del virus de la Hepatitis B, y esto se podría evitar si
vacuníramos contra Hepatitis B indiscriminadamente al nacimiento.
Un programa masivo de vacunación contra Hepatitis B al nacimiento
disminuiría en forma dramática los riesgos de esta enfermedad y
ofrecería los mayores beneficios de esta vacuna en pediatría.
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VACUNA CONTRA ROTAVIRUS
Dra. Mercedes MacÍas Parra
Departamento de Infectología
Instituto Nacional de Pediatría
26 de julio 2005
El Rotavirus es la causa mas común de diarrea grave, en todo el mundo, responsable del 25 al 50% de las hospitalizaciones y de alrededor de 450 mil muertes al año principalmente en países en vías de desarrollo. En México el Rotavirus predomina en los meses de invierno, se estima que en general causa el 40% de las diarreas severas que requieren hospitalización en menores de cinco años de edad y puede contribuir a la mortalidad por diarrea.
El Rotavirus pertenece a la familia Reoviridae con apariencia de rueda dentada a la microscopia electrónica, es un virus no encapsulado con doble cadena de ARN su genoma contiene 11 segmentos, cada uno actúa como un gen aislado que codifica a cada una de las proteína virales denominadas VP que pueden o no ser estructurales. Las propiedades antigénicas de estos virus están determinadas por las proteínas de la cápside viral que les permite la clasificación del grupo, subgrupo y serotípo. En la actualidad se han identificado 7 grupos de rotavirus (A-G) solo los primeros tres se han encontrado en humanos. Dentro de las proteínas VP estructurales, la VP7(proteína G) y la VP4 (proteína P) son las que definen el serotípo, ambas proteínas inducen anticuerpos neutralizantes y probablemente forman parte de la inmunidad protectora. Se han identificado 14 serotipos de Rotavirus de origen animal y humano con la especificidad antigénica de la proteína G de los cuales solo 10 afectan al humano (G1-G6, G8-G10, y G12), el G1 predomina en Estados Unidos de Norteamérica, Europa y en todo el mundo, en Latinoamérica circulan los serotípos de la G1 a G4 el G9, G8 y G5 han emergido en los últimos años en algunos países de este continente, en India y Africa y existe alrededor de un 17% de cepas no tipificables en Latinoamérica.
No obstante, que el saneamiento ambiental y el acceso al agua
potable han sido una de las estrategias que mayor impacto ha tenido
en el campo de la Salud Publica , esto no ha disminuido la
morbilidad de la enfermedad diarreica producida por el Rotavirus,
siendo esta la causa mas importante de diarrea severa y
deshidratación tanto en los países desarrollados como en los países
en vÍas de desarrollo lo que ha inducido a la evaluación de
diferentes vacunas para su prevención.
Se sabe que la infección natural genera una respuesta inmune local y sistémica que parece ser homotípica y heterotípica, en un estudio en niños mexicanos se ha evidenciado que una infección por Rotavirus disminuye la incidencia de infecciones subsecuentes de 11.3 infecciones x 100meses/niño en niños sin infecciones previas a 4.2 infecciones x 100meses/niño en niños con tres infecciones previas.
La infección natural por Rotavirus es menos eficaz para proteger
contra diarrea leve que contra diarrea severa y esta protecciÓn es
independiente si la infección es sintomÁtica o asintomÁtica.
Esto implica que una vacuna que produzca una infección asintomÁtica
debe conferir inmunidad y proteger de enfermedad moderada a severa
por Rotavirus adquirido en forma natural.
El desarrollo de vacunas se a inicio finales de los 70s, pero fue
hasta 1998 cuando la vacuna tetravalente Rhesus/humana Rotashield
fue autorizada en Estados Unidos para su aplicación en todos los
niños, con su suspensiÓn a menos de un año de uso debido a su
asociación con un número pequeño pero significativo de casos de
invaginación en los receptores de la vacuna en la actualidad se sabe
que este riesgo es particularmente bajo con alrededor de 1/10 000
lactantes (limites 1/5000-1/12000).
Existen en la actualidad al menos cinco vacunas en diferentes etapas
de estudio, de las cuales una vacuna oral derivada de carnero es
utilizada únicamente en China.
Merck Sharp and Dhome (MSD) y Glaxo SmithKline (GSK) han evaluado
dos nuevas vacunas de virus vivos atenuados que pudieran estar
libres de este evento adverso.
La vacuna Rotarix de GSK es una vacuna oral monovalente que contiene 105 unidades formadoras en placa de virus vivos atenuados de la cepa humana (RIX4414) derivada de la cepa 89-12 que fue originalmente obtenida de una muestra de materia fecal de un niño con diarrea leve por Rotavirus en 1988, después de múltiples pases para su atenuación. Esta vacuna contiene el serotípo humano mas prevalente G1P8, siendo el genotipo P8 compartido por los otros serotipos mas comunes en la infección humana G3,G4 y G9. Con una eficacia clínica protectora del 72% (IC95% 42-87) para cualquier cuadro diarreico, 85% (IC95% 42-97) contra diarrea severa y 93% (IC95% 54-100) para hospitalización por Rotavirus. En regiones donde circula el serotipo G9, la vacuna presentó una protección cruzada hasta en un 83% para diarrea severa por serotipo no G1. Es una vacuna bien tolerada y segura sin interferir con la respuesta inmune de otras vacunas rutinarias que se administran en forma concomitante.
Es una vacuna oral liofilizada para administrar después de su
reconstitución con una solución buffer de bicarbonato de calcio, se
administra en dos dosis entre las 6 y 10 semanas de edad y una
segunda dosis dos meses después. No se recomienda su uso
después de estas edades por carecer de estudios clínicos.
Esta vacuna fue licenciada en México en la segunda semana de
junio del 2004 y esta disponible desde enero del 2005.
La vacuna Rota Teq (MSD) es una vacuna reassortante de
Rotavirus pentavalente bovina/humana (HBRV) esta dirigida contra
cada uno de los serotípos mas prevalentes en la enfermedad humana
G1,G2,G3,G4 y P1 con una eficacia de prácticamente el 100% contra
cuadros graves de diarrea y aproximadamente 70% contra
gastroenteritis leve. Es una vacuna bien tolerada y segura sin
interferir con la respuesta inmune de otras vacunas rutinarias que
se administran en forma concomitante. Es una vacuna oral, líquida
que no requiere reconstitución, se administra en tres dosis, una
primera dosis a las 6 a 12 semanas y dos dosis subsecuentes con
intervalos de 4 a 6 semanas.
No es frecuente la eliminación fecal de cepas vacunales.
Esperamos que estos avances tecnológicos puedan beneficiar a todos
los niños.
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