PREVENTION OF NECROTIZING ENTEROCOLITIS
IN PRETERM INFANTS: A 20-YEAR EXPERIENCE
Jeff Pietz, MD, Babu Achanti, MD, Lawrence Lilien, MD, Erin Clifford Stepka, MD, PhD, Sudhir Ken Mehta, MD Prevention of Necrotizing Enterocolitis in Preterm Infants: A 20-Year Experience. Pediatrics 2007;119 (1): e164-e170 (PubMed)
El análisis de 20 a�os sugiere que los protocolos de alimentación de
inicio tard�o, con goteo lento y continuo, el evitar la
administración temprana de indometacina y dexametasona puede
prevenir la ECN y la perforación intestinal que son emergencias muy
comunes en RN de peso muy bajo al nacimiento (VLBW) y est�n
asociadas con alta mortalidad y la morbilidad. Se ha sugerido que la
alimentación precoz con leche artificial pueden ser precursores de
NEC, ya que pueden hacer sensible al intestino a la atrofia.
Otro factor de riesgo puede ser la exposición a indometacina: en
neonatos de peso de nacimiento extremadamente bajo, la perforación
intestinal fue asociada a la indometacina y a altos niveles de
cortisol end�genos, y, en un amplio análisis, la indometacina fue
identificada como un factor de riesgo independiente para la
perforación espont�nea de intestino.
Sobre estas bases, un grupo americano reporto su experiencia en
neonatos prematuros en un per�odo de 20 a�os (1986-2005). Por lo
general, los neonatos no fueron expuestos a tratamiento temprano con
indometacina o dexametasona. Adem�s, este grupo adopt� el protocolo
de inicio tard�o, a goteo lento y continuo de alimentación enteral.
En los VLBW (501-1500 g) se evaluaron par�metros morfol�gicos, NEC,
perforación de intestino, el empleo del protocolo alimenticio (LOSD),
y la terapia con indometacina. Las tasas de morbilidad se compararon
con la base de datos de la red de Vermon Oxford (VON) de los �ltimos
4 a�os. Durante el periodo analizado, 1158 infantes recibieron el
LOSD y no se expusieron tempranamente a indometacina o dexametasona
(grupo I), mientras que 81 infantes tenían al menos una modificación
en estos par�metros (grupo II). La tasa de NEC en el grupo I (el 0.4
%) era considerablemente inferior que en el grupo II (6 %). La
comparación de grupo I con la base de datos VON indica que el LOSD,
sin la exposición temprana a indometacina o dexametasona, se asocia
con las tasas considerablemente inferiores de NEC (0.4 % contra el
5.9 %), NEC quir�rgico (0.4 % contra el 3.1 %), y la perforación de
intestino (0.35 % contra el 2.2 %).
Aunque estas conclusiones no apoyen relaciones causales entre la
dieta, la exposición temprana a indometacina o el empleo de
dexametasona y NEC, se puede sugerir que el LOSD y la carencia de
exposición a indometacina pueden contribuir a la prevención de NEC y
a perforación. De hecho, el LOSD est� basado en un inicio diferido
de la nutrici�n oral con cantidades peque�as, en goteo continuo y de
manera prolongada y la supervisi�n para residuos y distensi�n
abdominal; as� , esto no arremete fuertemente al intestino inmaduro
y tambi�n ofrece una higiene intestinal total. Adem�s, ya que el
empleo de indometacina ha sido implicado en perforaciones de
intestino espont�neas, el delicado manejo del tracto
gastrointestinal y la carencia de exposición temprana a indometacina
y dexametasona podr�an haber contribuido a las tasas menores de
morbilidad intestinal. Este protocolo tambi�n puede ayudar en el
cuidado de la resistencia sist�mica baja, as� como al mejoramiento
de la capacidad de infantes de tolerar un conducto arterioso
permeable.
Para concluir, estos resultados de una experiencia de 20 a�os con
1239 infantes de peso extremadamente bajo al nacer sugiere que el
LOSD y la anulación de indometacina y dexametasona tempranas pueden
contribuir a la prevención de NEC.
PREVALENCIA DE DEFECTOS DE LA PARED ABDOMINAL AL NACER
NAZER HJ, CIFUENTES OL, AGUILA RA. Prevalencia de defectos de la pared abdominal al nacer: Estudio ECLAMC. Rev chil pediatr. 2006;77(5):481-6.
Introducción: Onfalocele y gastrosquisis son los defectos de la
pared abdominal (DPA) m�s frecuentes. Ambos necesitan un diagnóstico
precoz y tratamiento quir�rgico oportuno para sobrevivir.
Objetivos:
Determinar la prevalencia al nacimiento de los DPA en la maternidad
del Hospital Cl�nico de la Universidad de Chile (HCUCH) y compararla
con la del total de maternidades chilenas (MCh) y los resultados del
Estudio Colaborativo Latino Americano de Malformaciones Cong�nitas (ECLAMC).
Resultados: La prevalencia global de onfalocele fue de 3,4/ 10 000
nacimientos y 3,8/10 000 para gastrosquisis. La prevalencia de
onfalocele fue 9/10.000 en HCUCH y 2,77/10 000 en MCh (p = 0,006) y
la de gastrosquisis fue 1,9/10 000 en HCUCH y 1,1/10 000 en MCh (p =
0,036). El promedio de edad materna fue 24,2 a�os para gastrosquisis
y 33,6 para onfalocele (p < 0,004). La sobrevida de gastrosquisis
fue 100% versus 31,7% en onfalocele (p < 0,0425). Todos los RN con
onfalocele, salvo uno, presentaban asociación con otras MC graves.
El peso de nacimiento y edad gestacional fueron significativamente
menores en onfalocele.
Conclusi�n: La prevalencia de DPA fue
significativamente mayor en el HCUCH que en el resto de las
maternidades chilenas. Gastrosquisis se present� en hijos de mujeres
m�s jóvenes y onfalocele en las de mayor edad
Palabras claves: onfalocele; gastrosquisis; defectos de pared
abdominal.
MORTALIDAD INFANTIL RECIENTE EN CHILE: �XITOS Y DESAF�OS
KAEMPFFER RA, MEDINA LE. Mortalidad infantil reciente en Chile: �xitos y desaf�os. Rev chil pediatr 2006;77(5):492-500.
Para que contin�e la reducci�n de la mortalidad infantil en Chile se
requiere conocerla en detalle para formular las pol�ticas y acciones
pertinentes.
Objetivo: Evaluar la din�mica del proceso de la
mortalidad infantil y de los factores de riesgo en la actualidad.
Material y M�todo: Se han calculado los riesgos de mortalidad
infantil en las regiones, provincias y comunas chilenas, como
igualmente las tendencias en el tiempo y los factores determinantes
asociados utilizando los datos b�sicos existentes en el INE,
Ministerio de Salud, OPS y OMS.
Resultados: Las causas actuales de
mayor importancia son las afecciones perinatales y las
malformaciones cong�nitas registr�ndose bajas cifras de
desnutrici�n, diarreas y enfermedades trasmisibles y una ubicación
intermedia de las muertes de origen respiratorio. Como factores
asociados de mayor importancia aparecen factores sociales como la
desocupación del jefe de familia junto a la desnutrici�n materna, el
bajo peso de nacimiento, la atenci�n profesional del parto y la
disponibilidad de recursos t�cnicos en el S.N.S.S.
Conclusiones: Una
disminuci�n de la mortalidad infantil a valores de 5 por mil nacidos
vivos podr�a obtenerse reduciendo la mortalidad neonatal en un
tercio y la infantil tard�a a la mitad, lo que disminuir�a el n�mero
actual de 1 935 fallecidos a 1 219. Como condiciones deseables para
obtener esta reducci�n aparecen la alta escolaridad materna, una
edad media de las madres (20 a 35 a�os) y un peso de los reci�n
nacidos superior a 2 500 gramos. El objetivo del trabajo ha sido
explorar la din�mica del proceso de la mortalidad y los factores
determinantes de importancia en la actualidad
Palabras claves: mortalidad infantil; Chile; factores de riesgo;
menor de un a�o.
ESTABILIZación POSRESUCITación Y TRANSPORTE
J L�pez-Herce Cida A Carrillo Álvareza C Mac�as
Calvo C. ANALES DE PEDIATRIA
2006; 65:578-85
La reanimación cardiopulmonar no termina con el restablecimiento de
la circulación espont�nea, sino que debe continuar hasta que se
instauren todas las medidas que permitan el mantenimiento de las
funciones org�nicas.
El objetivo inicial del tratamiento hemodin�mico es conseguir una
presi�n arterial normal para su edad, mediante la administración de
l�quidos y/o f�rmacos vasoactivos. El objetivo del tratamiento
respiratorio es conseguir una normoventilación y normooxigenación
con el menor riesgo posible de da�o pulmonar, evitando tanto la
hiperoxia e hiperventilación como la hipoxia e hipercapnia. El
objetivo del tratamiento neurol�gico es reducir el da�o cerebral
secundario, evitando la hipertensi�n e hipotensi�n, manteniendo una
normoventilación y normooxigenación, controlando la hiperglucemia y
la agitación, y tratando precozmente las crisis convulsivas. Aunque
no existen estudios en niños, trabajos en adultos han encontrado que
la hipotermia moderada precoz disminuye el da�o cerebral secundario
a parada cardiorrespiratoria sin aumentar las complicaciones. Tras
la recuperación de la parada cardiorrespiratoria es preciso valorar
la necesidad de analgesia y/o sedación. En el proceso de traslado a
la unidad de cuidados intensivos pedi�tricos (UCIP) hay que realizar
los siguientes pasos: estabilizar al paciente; buscar e inmovilizar
fracturas y heridas externas; asegurar la v�a a�rea y las v�as
venosas; valorar la necesidad y posibilidad de sondaje nasog�strico
y vesical y extracci�n de anal�tica; contactar con la UCIP e
informar de las caracter�sticas del paciente; elegir un veh�culo de
traslado adecuado seg�n las caracter�sticas del paciente y la
distancia; revisar el material pedi�trico y la medicación del
traslado antes de iniciar el traslado; realizar el traslado por
personal experimentado y mantener una estrecha vigilancia y
monitorización durante el traslado.
Palabras clave: Estabilización posreanimación. Reanimación
cardiopulmonar y cerebral. Estabilización hemodin�mica.
Estabilización respiratoria. Protecci�n cerebral. Hipotermia.
Sedación. Transporte.
DEFINICIONES DE SEPSIS NEONATAL: UN LARGO CAMINO POR RECORRER
L�pez Sastre JB, Pérez Sol�s D. ANALES DE PEDIATRIA
2006;65:525-8
La sepsis es sin duda uno de los grandes problemas en el ejercicio
de la Neonatolog�a. Los estudios del Grupo de Hospitales Castrillo
sit�an en España la incidencia de sepsis de transmisión vertical en
2,5 por 1.000 reci�n nacidos vivos, y la de sepsis nosocomial en 2,1
% de los ingresos en unidades neonatales, con una mortalidad del 8,7
y el 11,8 %, respectivamente . Las cifras son similares a las de
otros países desarrollados como Estados Unidos, con una incidencia
entre 1,5 y 3,5 �, y muy inferiores a las de los países
empobrecidos.
En 1995, con vistas a realizar estudios epidemiológicos prospectivos
de �mbito nacional, los responsables de los servicios de
neonatolog�a de los hospitales que formaban el Grupo Castrillo
llegaron a un consenso para definir sepsis comprobada basado en la
constatación de s�ntomas o signos cl�nicos de infección, marcadores
biológicos de SRIS (recuento leucocitario alterado seg�n los
criterios de Manroe et al. PCR > 12 mg/l) y hemocultivo positivo;
sepsis clínica en caso de presencia de datos cl�nicos y marcadores
biológicos de SRIS pero hemocultivo negativo; de bacteriemia
asintom�tica por la ausencia de datos cl�nicos, normalidad de los
marcadores biológicos y hemocultivo positivo; y de ausencia de
infección en caso de falta de s�ntomas o signos cl�nicos, marcadores
biológicos normales y hemocultivo negativo. Una vez tipificados los
diagnósticos de sepsis comprobada, sepsis clínica y bacteriemia, en
nuestros trabajos se estableci� un consenso para considerar cu�ndo
las infecciones deb�an considerarse de transmisión vertical y cu�ndo
de origen nosocomial, empleando no solo criterios temporales sino
tambi�n epidemiológicos y microbiológicos . Esto permiti� un estudio
pormenorizado de ambos tipos de infecciones de manera independiente.
Posteriormente los criterios del Grupo Castrillo han sido empleados
tambi�n en estudios sobre eficacia diagn�stica de marcadores de
infección.
Es evidente, despu�s de los a�os transcurridos y tras la aparici�n
de los consensos internacionales de sepsis en adultos y pedi�tricos,
que las definiciones del Grupo Castrillo pueden mejorarse. En su
momento no se llegaron a especificar al detalle los signos cl�nicos
de sepsis, dejando un margen de subjetividad al neonat�logo
responsable, si bien el car�cter prospectivo de los estudios en los
que se aplic� permit�an confiar en su buen criterio como han
mostrado los trabajos de Fischer et al. En cuanto al recuento
leucocitario, estudios m�s recientes han mostrado las limitaciones
de los trabajos de Manroe et al . Igualmente, hoy d�a disponemos de
m�s información sobre marcadores biológicos como la PCR o
procalcitonina.
DISPARIDAD EN LOS CRITERIOS PARA INCLUIR PACIENTES CON SEPSIS NEONATAL EN ESTUDIOS Médicos Científicos �NADAMOS EN UN MAR SIN L�MITES?
Reyna-Figueroa J, Yuri-Toala E, Ortiz-Ibarra FJ,
Rodr�guez-Ramírez E. AE Lim�n-Rojasa. ANALES DE PEDIATRIA
2006;65:536-40
Objetivo. Observar la disparidad de los criterios utilizados
para incluir pacientes considerados con sepsis neonatal en la
literatura m�dica cient�fica.
Material y m�todos. Buscamos mediante la base de datos
Medline, art�culos que utilizaron poblaciones definidas como "sepsis
neonatal", publicados en el idioma ingl�s de los a�os 1993 a 2005.
Utilizamos como est�ndar arbitrario en cada uno de los art�culos los
criterios del Consenso Internacional de Sepsis Pediátrica (CISP)
publicada en 2005. Consideramos como art�culos que la definieron
claramente, a los que mencionaron los criterios y describieron los
valores utilizados. Se consideraron como art�culos con definici�n
poco clara de sepsis neonatal a los que utilizaron el p�rrafo "se
incluyeron pacientes s�pticos" sin describir variables ni valores
utilizados para la inclusi�n.
Resultados. Fueron evaluados 150 art�culos, el 26,6 %
especificaban los criterios y valores del CISP. Los restantes 110 no
mencionaron los valores y/o las variables que tomaban en cuenta.
Conclusi�n. Existe disparidad en los criterios utilizados para
definir operativamente sepsis neonatal en los estudios cl�nicos
realizados a nivel mundial.
Palabras clave: Sepsis neonatal. S�ndrome de sepsis. Shock
s�ptico. Septicemia. Reci�n nacido.
