Bibliografía de interés

Palabras clave: 
- Drenaje subgaleal Drenaje ventricular
- Hemorragia intraventricular prematuro
- Hidrocefalia posthemorragia ventricular

- Reservorio ventricular
- V�lvula ventriculoperitoneal

PROMOCI�N DE LA SEGURIDAD INFANTIL EN PRIMER NIVEL DE ATENCI�N

Kendrick D, Illingworth R, Woods A, Watts K, Collier J, Dewey M, Hapgood R, Chen CM. Promoting child safety in primary care: a cluster randomised controlled trial to reduce baby walker use. Br J Gen Pract. 2005 August 1; 55(517): 582�588
 

Prevención de lesiones no intencionales en la infancia

Estudio controlado randomizado para disminuir el uso de andador.
 

(Comentario y resumen objetivo: Dr. Fernando Torres)

Las lesiones no intencionales constituyen la causa mas frecuente de morbimortalidad en la infancia. La mayoría pueden ser prevenidas mediante intervenciones costo / efectivas correctamente realizadas. Las lesiones relacionadas con el uso de andador son muy frecuentes y a menudo de gravedad.

Toda consulta en el nivel primario de atenci�n debe incluir un comentario sobre la alimentación del ni�o, estado de vacunación y la prevención de lesiones no intencionales, seg�n la edad del paciente.

El presente, muestra una cohorte de madres seguidas desde el embarazo, sobre las que se realiz� una intervenci�n para la disminuci�n del uso de andador. Hasta el momento de la publicación de este trabajo no habían trabajos randomizados de este tipo.

Si bien, se asume que el menor uso de andador se asociar� a un menor n�mero de lesiones relacionadas con su uso, toda intervenci�n sobre prevención de lesiones no intencionales debe tener como medida de resultado la incidencia de las mismas, esperando una disminuci�n posterior.

Introducción: En Inglaterra, el 50% de los niños de 3 a 12 meses usa andadera. Se estima que el 8 a 12,5% de los niños sufren una lesión no intencional relacionada al uso de andador. Son atendidos 3000 niños al a�o por este tipo de lesiones. Dentro de las lesiones m�s comunes se encuentran, traumatismo de cr�neo, laceraciones en cuero cabelludo, ca�das por escaleras, quemaduras y escaldaduras.

Objetivo: Evaluar la eficacia de un programa educativo administrado por parteras y asistentes sanitarios para disminuir el uso y la posesi�n de andador. En este trabajo, los autores describen un ensayo controlado randomizado para evaluar la eficacia de un programa educativo para la disminuci�n del uso de andador.

Material y m�todo: Se incluyeron embarazadas de mas de 28 semanas de gestación seguidas en cuatro Centros de Atenci�n Primaria de Nottigham, Newark y Sherwood. La intervenci�n consisti� en un programa educativo cuyos objetivos fueron desalentar la compra del andador por la madre, desaconsejar su uso a los que ya lo tenían y en aquellas que quer�an usar andador hacerlo de una forma segura El dise�o del programa se bas� en una revisi�n de la literatura y en un estudio previo sobre lesiones relacionadas con el uso de andador en el Reino Unido.

Tama�o muestral: El c�lculo se realiz� para una diferencia en el uso de andador del 10%, con un 50% de uso esperado en el grupo control, potencia 80%, nivel de significancia 5%. Esto determin� una muestra total de 1173 madres participantes. 

Análisis estad�stico: Se utiliz� media y desv�o est�ndar para variables continuas con distribuci�n normal y frecuencias y porcentajes para variables categ�ricas. Se realiz� regresi�n log�stica para las medidas de resultado primarias y secundarias. Se utiliz� un nivel de significación de 0,05 para los resultados primarios y 0,01 para los resultados secundarios. Para el análisis se utiliz� Stata versi�n 7 y MlwiN 1.1.

Resultados: Se reclutaron 1174 mujeres entre el 12 de septiembre de 2000 y 23 de septiembre de 2002. Los cuestionarios fueron enviados entre el 28 de agosto de 2001 y el 23 de julio de 2003. En la l�nea de base, respecto del uso de andador, el 40,6% de las madres en el grupo control consider� �til su uso contra 55,3% en el grupo en estudio. Se demostr� una menor cantidad de madres en el grupo intervenci�n con posesi�n de andador (28,3% vs. 42,4%) y con menor uso del mismo (OR: 0,63 IC95% 0,43-0,93 p = 0,02) y (OR: 0,26 IC95% 0,08-0,84 p = 0,03) respectivamente. El n�mero de madres necesario a tratar para evitar que una tenga andador fue 7 (IC95% 5-12) y para que una no use andador fue de 11 (IC95% 7-27).

La intervenci�n mostr� ser efectiva en las madres indecisas respecto del uso de andador (OR: 0,50 IC95% 0,27-0,90), sin embrago no ocurri� lo mismo en aquellas madres que ya habían tomado la decisi�n.

Discusión.- Se debe incluir en la asistencia primaria de salud la prevención de lesiones relacionadas con el andador desde el comienzo del embarazo. 

Los autores describen que estudios recientes basados �nicamente en el consejo de una enfermera mostr� ser eficaz en aquellas madres que no estaban decididas respecto del uso de andador.

Sugiriendo que ser�an necesarias otras estrategias para aquellas madres decididas respecto del uso o que ya tienen andador para sus hijos.

Los autores concluyen que se necesitan nuevos estudios en otras poblaciones para confirmar los resultados obtenidos.

DES�RDENES CUT�NEOS EN PACIENTES TRANSPLANTADOS EN LA INFANCIA

Anna Vell�n Fortina, Stefano Piaserico y col. Desordenes cut�neos en pacientes transplantados en la infancia Transplant International. Vol�men 18. I: 3. P�gina 360- Marzo 2005.
 

El objetivo de �ste estudio fue determinar enfermedades mucosas y cutáneas en una larga serie de niños luego de transplantes de ri�ones, coraz�n, h�gado y pulmones.

(Comentario y resumen objetivo: Dra. Geraldina Rodriguez)

El transplante de �rganos s�lidos es utilizado como terap�utica de varias enfermedades agudas y crónicas. Con el transplante com�nmente se establece inmunosupresi�n usando regimenes combinados de drogas para evitar el rechazo. Las drogas inmunosupresoras m�s usadas son: corticosteroides, azatioprina, ciclosporina A, tacrolimus, rapamicina, y micofenalato mofetil. El uso de �stas drogas por largos per�odos crea un estado en el que la vigilancia inmunol�gica se deteriora y se ha demostrado un incremento en la incidencia de infección y malignidad. El objetivo de �ste estudio fue determinar enfermedades mucosas y cutáneas en una larga serie de niños luego de transplantes de ri�ones, coraz�n, h�gado y pulmones.

El estudio incluy� a 217 pacientes, menores de 18 a�os al momento del transplante. Comprend�an 131 varones y 86 mujeres (los �rganos transplantados fueron: 166 ri��n, 28 coraz�n, 19 h�gado, 2 h�gado y ri��n, 1 ri��n y coraz�n, 1 pulm�n). El seguimiento vari� de 1 mes a 28 a�os, se les examinaba la piel cada 6 meses. La mayoría de los pacientes (109, 50.2%) estaban tratados con triple terapia, una combinación de ciclosporina A, azatioprina, prednisona. Un total de 193 pacientes mostraron al menos una enfermedad cutánea; 149 presentaron m�s de una. Las infecciones m�s comunes de la piel fueron verrugas (24.4%), pitiriasis versicolor (20.7%), foliculitis (12.9%), intertrigo (6.5%); los efectos adversos a drogas m�s comunes fueron, hipertricosis (69.6%), acn� esteroideo (39.6%), hiperplasia gingival (29%) y xerosis severa (20.7%). Dos pacientes (0.9%) desarrollaron c�ncer de piel no melanoma.

Este estudio resume las principales complicaciones cutáneas en pacientes transplantados en la niñez y resalta la necesidad del seguimiento dermatol�gico regular de �stos pacientes. Existen pocos datos disponibles sobre trastornos cut�neos en pacientes pedi�tricos con transplante de �rganos s�lidos. Con el transplante debe establecerse inmunosupresi�n utilizando combinación de drogas, para evitar el rechazo del �rgano transplantado. Estas administradas a largo plazo crean un deterioro en la vigilancia inmunol�gica que ha sido asociado con incremento de la incidencia de infección y malignidad.

Este estudio desarrolla las principales complicaciones cutáneas en niños transplantados y destaca la importancia del seguimiento dermatol�gico de �stos pacientes, por las complicaciones cutáneas que pueden presentar.
 

ASMA LEVE PRESISTENTE: COMPARación DE ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO. ESTUDIO MEDIANTE UNA COMPARación RANDOMIZADA DE F�RMACOS

The American Lung Association Asthma Clinical Research Centers Randomized Comparison of Strategies for Reducing Treatment in Mild Persistent Asthma NEJM, Volume 356:2027-2039 May 17, 2007 Number 20

 

Antecedentes Las gu�as de tratamiento recomiendan el uso de corticosteroides inhalados en los pacientes con asma que presentan s�ntomas persistentes y la reducci�n paulatina del tratamiento hasta el m�nimo necesario para mantener el control del asma. A�n no se ha determinado si los pacientes con asma que est�n bien controlados mediante el uso de corticosteroides inhalados dos veces al d�a pueden recibir un tratamiento "reducido" con montelukast una vez al d�a (nuestra hip�tesis principal) o propionato de fluticasona m�s salmeterol una vez al d�a (nuestra hip�tesis secundaria).

M�todos Asignamos aleatoriamente a 500 pacientes con asma que estaba bien controlada mediante fluticasona inhalada (100 �g dos veces al d�a) a recibir fluticasona de forma continuada (100 �g dos veces al d�a) (169 pacientes), montelukast (5 � 10 mg cada noche) (166 pacientes) o fluticasona (100 �g) m�s salmeterol (50 �g) cada noche (165 pacientes). El tratamiento se administr� durante 16 semanas seg�n un dise�o en doble ciego. El criterio principal de valoración fue el tiempo transcurrido hasta el fracaso terap�utico.

Resultados Aproximadamente el 20% de los pacientes asignados a recibir fluticasona de forma continuada o a cambiar al tratamiento con fluticasona m�s salmeterol presentaron un fracaso terap�utico, frente al 30,3% de los pacientes que cambiaron a montelukast. La raz�n de riesgo instant�neo para las dos comparaciones fue de 1,6 (intervalo de confianza del 95%: 1,1 a 2,6; p=0,03). El porcentaje de d�as en los que los pacientes no presentaron s�ntomas de asma (el 78,7 al 85,8%) fue similar en los tres grupos.

Conclusiones Los pacientes con asma bien controlada mediante fluticasona inhalada dos veces al d�a pueden cambiar a fluticasona m�s salmeterol una vez al d�a sin incrementar las tasas de fracaso terap�utico. Un cambio a montelukast tiene como resultado una mayor tasa de fracaso terap�utico y una reducci�n del control del asma; sin embargo, los pacientes tratados con montelukast permanecieron asintom�ticos el 78,7% de los d�as de tratamiento.

IMPACTO DE LA EXPOSICI�N PRENATAL A COCA�NA. SU RELación CON PROBLEMAS DE COMPORTAMIENTO EN Niños EN EDAD ESCOLAR

Bada, H; Das, A; Bauer, C; Shankaran, S; Lester, B; LaGasse, L; Hammond, J; Wright, L; Higgins, R IImpact of Prenatal Cocaine Exposure on Child Behavior Problems Through School Age. Pediatrics 2007;119;348-359NTRAMED

Para los autores los resultados coinciden con reportes previos sobre la asociación entre EPC y problemas de comportamiento en la niñez, independientemente de los efectos de la exposición pre y postnatal a otras drogas o sustancias. Los resultados del análisis longitudinal indican mayores efectos con niveles m�s altos de EPC. Tambi�n la exposición prenatal al tabaco y al alcohol tendr�an efectos significativos a largo plazo sobre el comportamiento a partir de los 7 a�os de edad, potenciado por la exposición postnatal continuada a estas sustancias. EPC y comportamiento en la niñez Las revisiones sobre asociación entre EPC y comportamiento en la niñez temprana han revelado resultados dispares. Algunos estudios mostraron resultados de subpoblaciones seguidas para evaluar exposición a otras drogas, pero no a coca�na. Adem�s, los m�todos para la evaluación del comportamiento son diferentes para cada estudio. Análisis previos revelaron puntajes m�s altos en las escalas de evaluación de problemas de comportamiento en niños con EPC que en el grupo control a los 3 a�os de edad; persistiendo incluso despu�s de controlar otros factores. Lo mismo se observ� en un estudio realizado en niños mayores. Sin embargo, otros estudios no encontraron asociación entre EPC y problemas de comportamiento. El efecto de la EPC podr�a ser moderado por el sexo y la exposición prenatal al alcohol. Sood y col. reportaron la asociación entre EPC y alcohol con conductas delictivas en varones y entre EPC y comportamiento agresivo en mujeres. Otro estudio revel� que los varones con EPC tenían el doble de probabilidad de tener problemas de comportamiento que el grupo control. En el estudio realizado por los autores no se encontr� influencia del sexo sobre los problemas del comportamiento, incluso despu�s del control para la exposición prenatal a otras drogas. En base al informe de maestros sobre el comportamiento de escolares, aquellos con EPC tenían mayor �ndice de hiperactividad, distracci�n, imprevisi�n, y dificultades en la atenci�n en comparación con no expuestos. Sin embargo, solo el d�ficit de atenci�n fue estadísticamente significativo. Leech y col. notaron mayor predisposici�n a la impulsividad y a la falta de atenci�n en niños de 6 a�os con EPC. Aunque no fueron analizados espec�ficamente en este estudio, los problemas de atenci�n se incluyen dentro de las alteraciones totales del comportamiento, que se asociaron significativamente a EPC. EPC, comportamiento del ni�o y consecuencias psicosociales Los autores encontraron que la situación de vida del ni�o y sus cuidadores (stress psicol�gico, violencia familiar) actuar�a como mediador del efecto de la EPC en el comportamiento del ni�o. Esto coincide con Linares y col, que mostraron una correlación significativa entre agresi�n familiar y stress materno con problemas de comportamiento en la niñez. En este estudio, el bajo nivel socioeconómico y una situación marginal se asociaron a mayor puntaje en las escalas de comportamiento.

A pesar de que la circunferencia craneana podr�a ser un mediador significativo de los efectos de la EPC sobre el funcionamiento cognitivo, la falta de significancia en este estudio se podr�a explicar por el uso de la edad gestacional como criterio para estratificar la muestra. Efectos prenatales de los opioides y de la marihuana.

En el estudio se encontr� efecto sobre el comportamiento solamente a los 5 a�os de edad; el n�mero de niños expuestos a opioides analizado fue pequeño como para detectar efectos significativos. No se encontraron efectos significativos por exposición prenatal a marihuana. Sin embargo, otros investigadores reportaron una asociación significativa entre su consumo prenatal e hiperactividad, impulsividad, inatenci�n y delincuencia. Efecto de la exposición prenatal y postnatal al alcohol . Los hallazgos sobre la relación dosis-efecto de la exposición prenatal al alcohol sobre el comportamiento son consistentes con informes previos. Merece destacarse el hallazgo del efecto adicional que produce el consumo posnatal de alcohol por parte del cuidador. El abuso de alcohol dentro del núcleo familiar representar�a un marcador para un ambiente con stress psicol�gico y caos, siendo importante en familias con sospecha de maltrato infantil. Efecto de la exposición prenatal y postnatal al tabaco. En varios estudios la exposición prenatal se asoci� a problemas de comportamiento, agresi�n, alteraciones psiqui�tricas, d�ficit de atenci�n e hiperactividad. En este estudio, la relación exposición prenatal sobre el comportamiento sugiri� una relación dosis-efecto. 

En el estudio de los autores, la exposición postnatal tuvo un impacto negativo en el comportamiento del ni�o independiente del efecto prenatal. El consumo continuo de tabaco por el cuidador expone al cerebro del ni�o a los efectos de la nicotina y de otras toxinas por inhalación pasiva pudiendo afectar sus funciones cognoscitivas. Fuerzas y limitaciones del estudio . Con los resultados obtenidos hasta los 7 a�os de edad, se encontr� un efecto significativo y sostenido de la EPC en la evoluci�n de los problemas de comportamiento en la niñez, sugiriendo una relación dosis-efecto, sin embargo, la causalidad no puede ser establecida. Se espera que los resultados del estudio permitan continuar la investigación acerca de los mecanismos subyacentes de los efectos de la coca�na sobre el cerebro para explicar los comportamientos asociados. La muestra fue reclutada de hospitales de suburbios y de zonas con alto nivel de pobreza; esto limitar�a la generalización de los resultados. Consistente con esto es el hallazgo de que los niños no expuestos tenían en promedio puntajes m�s altos en las escalas de evaluación que la población general. La determinación de los niveles de exposición pre y postnatal a coca�na, tabaco y alcohol se bas� en los datos reportados; por lo tanto, los resultados podr�an estar subestimados o sobrestimados. No se pudo determinar el efecto del consumo postnatal de coca�na debido al bajo n�mero de casos; adem�s un n�mero de niños tenían como cuidadores a otras personas distintas de sus madres consumidoras de coca�na. Aunque se incluy� el BDI en el análisis, se obtuvo solamente una medida aproximada de la salud mental de los cuidadores. Adem�s, no se evaluaron los efectos potenciales de la relación madre-ni�o como mediadora en situaciones de violencia sobre los resultados en el comportamiento del ni�o. Tampoco se controlaron otros factores negativos, como predisposici�n gen�tica, interacci�n con el ambiente, tendencia hereditaria para enfermedad mental, comorbilidad materna, retraso en el lenguaje y violencia en la comunidad, que podr�an influir en los resultados del comportamiento del ni�o. Dado que se continuar� el seguimiento, se podr�n tomar medidas adicionales en el hogar y el ambiente que puedan afectar el comportamiento del ni�o. Tambi�n se evaluar� el comportamiento del ni�o desde la perspectiva de los profesores para poder comparar los resultados de los investigadores que evaluaron el comportamiento del ni�o en base al informe de los maestros. Pr�ctica, salud p�blica, e implicaciones pol�ticas La exposición prenatal y postnatal al tabaco y al alcohol son de preocupación significativa dentro de la salud p�blica. Su efecto combinado sobre el comportamiento del ni�o es mayor del que puede ser atribuido a la coca�na. Por lo tanto, los resultados del estudio destacan no solo una necesidad de continuar con los programas de prevención y tratamiento dirigidos a erradicar el uso ilegal de drogas, sino tambi�n la necesidad de un esfuerzo creciente hacia la prevención del uso del tabaco y del alcohol, problema m�s frecuente y con un impacto tan grande en los problemas del comportamiento de los niños como la EPC. Adem�s, en la evaluación de un ni�o con problemas del comportamiento, deben examinarse posibles alteraciones del comportamiento y salud mental de los cuidadores y factores adversos en el hogar o el ambiente, ya que potencian los efectos negativos de la exposición a drogas.

Comentario: El consumo prenatal de drogas y otras sustancias acarrea diversos problemas a corto y largo plazo en los niños expuestos, perpetuado muchas veces por el uso de las mismas luego del nacimiento. La posibilidad de que esta situación favorezca en el ni�o la aparici�n de problemas en el comportamiento dificultando el aprendizaje, debe alertar a las instituciones y a la población en general sobre las consecuencias futuras. Son necesarias no solo campa�as de prevención y tratamiento para erradicar el uso de drogas, sino tambi�n medidas dirigidas a evaluar y modificar el ambiente familiar y social del ni�o en aquellas situaciones donde pueda ejercer un efecto negativo sobre su desarrollo.

Art�culo comentado por: Dra. María Eugenia Noguerol