ADVANCES IN THE TREATMENT OF
LYSOSOMAL DISEASES IN INFANCY
Gonz�lez-Guti�rrez-Solana L Avances en el tratamiento de las
enfermedades lisosomales en la infancia. Rev Neurol
2006;43(S01):S137
Objetivo. El tratamiento de las enfermedades lisosomales ha
experimentado cambios muy significativos en las �ltimas d�cadas. Se
revisan las distintas v�as de tratamiento: las ya consolidadas como
el trasplante de precursores hematopoy�ticos (TPH) y la terapia de
reemplazamiento enzim�tico (TRE), las nuevas estrategias
terap�uticas con peque�as mol�culas como la terapia de reducci�n de
sustrato (TRS) o la terapia de �mejora� enzim�tica (TME) y las
experimentales como la terapia g�nica. Desarrollo. Se revisa el
estado de la TRE en general y en especial en la enfermedad de
Gaucher, enfermedad de Fabry, mucopolisacaridosis tipo I, enfermedad
de Pompe y los primeros pasos en el s�ndrome de Hunter y el s�ndrome
de Maroteaux-Lamy y se eval�an sus resultados, indicaciones,
seguridad y efectos adversos. Se examina el valor actual del TPH en
estas enfermedades y m�s espec�ficamente en el s�ndrome de Hurler,
s�ndrome de Maroteaux-Lamy, leucodistrofia de c�lulas globoides,
leucodistrofia metacrom�tica y enfermedad de Gaucher. Se comunican
los resultados iniciales obtenidos con TRS, TME y con terapia
g�nica. Conclusiones. Se han producido grandes avances en el
tratamiento de algunas enfermedades lisosomales en las �ltimas
d�cadas gracias a un uso juicioso del TPH y la TRE y se abren nuevas
perspectivas con la aplicación de novedosos instrumentos
terap�uticos como la TRS y la TME.
Palabras clave:
Enfermedades de dep�sito lisosomal.
Terapia de �mejora� enzim�tica.
Terapia de reducci�n de sustrato.
Terapia de reemplazamiento enzim�tico.
Terapia g�nica.
Trasplante de m�dula �sea.
Trasplante de precursores hematopoy�ticos.
NEUROIMAGING IN PRETERM INFANTS
Miranda Gim�nez-Rico
M. Neuroimagen en el pret�rmino Rev Neurol 2006;43(S01):S129
Introducción. Es bien sabido que el nacimiento prematuro supone un
riesgo para el desarrollo cerebral. El cerebro inmaduro est�
expuesto a estímulos diversos que, en consecuencia, pueden resultar
nocivos para su adecuado desarrollo. Desarrollo. La resonancia
magn�tica (RM) es una t�cnica que ofrece la posibilidad de estudiar
el cerebro inmaduro, tanto en relación con el desarrollo normal de
�ste y con las diferentes patolog�as cerebrales caracter�sticas del
ni�o prematuro, como las hemorragias intraventriculares, las
hemorragias de par�nquima cerebral y la leucomalacia periventricular.
Mediante RM pueden constatarse otros cambios m�s sutiles y menos
conocidos con los m�todos tradicionales, como la ecograf�a. Adem�s,
las t�cnicas de RM cuantitativas y m�s sofisticadas permiten hoy
apreciar las diferencias entre el cerebro del ni�o prematuro sin
lesiones aparentes a la edad de t�rmino y el cerebro del ni�o reci�n
nacido a t�rmino. Conclusi�n. Las diferentes t�cnicas de RM permiten
el estudio del cerebro inmaduro y su desarrollo. Estudios recientes
con RM muestran diferencias en el cerebro del ni�o nacido prematuro
comparado con el del nacido a t�rmino. Esto confirma que el ambiente
extrauterino afecta al desarrollo del cerebro inmaduro. Futuros
estudios con estas t�cnicas permitir�n un mejor conocimiento de los
efectos del nacimiento prematuro en el desarrollo cerebral a largo
plazo.
Palabras clave:
Cerebro prematuro.
Desarrollo cerebral.
Lesiones cerebrales.
Resonancia magn�tica
PROTOCOL GUIDING THE PROCEDURE
TO BE FOLLOWED WHEN FACED
WITH A SUSPECTED METABOLIC
ENCEPHALOPATHY IN INFANCY
Puche MA, Jim�nez RD. Protocolo de actuación ante la sospecha de una
encefalopat�a metab�lica en la infancia.
Rev Neurol 2006; Vol.43
Num.S01 P�g.S209
Introducción. Los avances en el diagnóstico y el tratamiento de los
errores cong�nitos del metabolismo (ECM) han reavivado el interés
por estas enfermedades en los �ltimos a�os. La enorme complejidad de
esta patolog�a supone un gran esfuerzo en el diagnóstico y la
necesidad de recurrir, en muchas ocasiones, a ex�menes
complementarios complejos que solo se realizan en centros de
referencia especializados. Objetivo. Revisar y exponer la clínica y
los m�todos de diagnóstico mediante la elaboración de un protocolo
de actuación para intentar facilitar la asistencia a estos
pacientes. Desarrollo y conclusiones. Proponemos un esquema
diagnóstico en tres niveles: un primer nivel basado en la historia
clínica, la edad de presentación, los signos y los s�ntomas, con el
que estableceremos la sospecha clínica del tipo de ECM. Un segundo
nivel diagnóstico en el que, teniendo en cuenta los datos obtenidos
previamente, se valorar� la realización de unos tests confirmatorios
basales para establecer grupos de patrones bioqu�micos que nos
acercan m�s al diagnóstico etiol�gico. Pensamos que estas pruebas
basales deber�an estar disponibles en la mayoría de los hospitales.
Un tercer nivel se refiere a la realización de m�todos diagnósticos
espec�ficos y que habitualmente se llevan a cabo en centros de
referencia. Revisamos tambi�n aquellas encefalopat�as metab�licas
asociadas a epilepsia y retraso psicomotor o mental por ser los
motivos de consulta m�s frecuentes asociados a ECM en Neuropediatría.
Palabras clave:
Encefalopat�as
metab�licas cong�nitas.
Epilepsia.
Errores cong�nitos del metabolismo.
Protocolo cl�nico.
Retraso mental.
Retraso psicomotor.
A MAGNETIC RESONANCE APPROACH
TO METABOLIC DISORDERS IN CHILDHOOD
Anthony James
Barkovich. JA. Abordaje de los trastornos metab�licos en la infancia por
resonancia magn�tica. . Rev Neurol 2006; Vol.43 Num.S01 P�g.S005
Introducción. Los errores cong�nitos del metabolismo constituyen un
grupo de trastornos cuyo diagnóstico no resulta f�cil. Las
sintomatolog�as de las distintas enfermedades se solapan, con
frecuencia las pruebas bioqu�micas no son espec�ficas o bien son
poco reveladoras, y los análisis genéticos son laboriosos, caros y
muchas veces no est�n disponibles en el mercado. Las t�cnicas de
diagnóstico por imagen pueden ser �tiles en algunos trastornos, pero
a medida que aumenta el n�mero de enfermedades identificadas y
descritas, en muchos casos los resultados de las exploraciones por
imagen parecen solaparse. Desarrollo. Varios grupos han propuesto un
abordaje por t�cnicas de imagen basado en el reconocimiento de
patrones en la resonancia magn�tica (RM), lo cual se complementa con
datos sobre el metabolismo procedentes de la espectroscopia por RM y
datos microestructurales proporcionados por la RM por difusión
ponderada. Conclusi�n. Si se utiliza adecuadamente, este m�todo de
reconocimiento de patrones empleado conjuntamente con otras
herramientas de imagen puede ser muy �til para dividir el complejo
grupo de trastornos metab�licos en otros grupos m�s f�ciles de
manejar. De hecho, esta aproximación permite, a veces, llegar a un
diagnóstico espec�fico.
Palabras clave:
Enfermedad de Canavan.
Enfermedades cerebrales.
Enfermedades mitocondriales.
Errores cong�nitos del metabolismo.
Espectroscopia por resonancia magn�tica.
Im�genes de resonancia magn�tica por difusión.
Leucodistrofia.
Resonancia magn�tica.
Toxicidad de los medicamentos.
NEUROPSYCHOLOGICAL DISORDERS IN
TEENAGERS WITH ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER
Mulas
FD, Etchepareborda MS, Hern�ndez SM. Trastornos neuropsicol�gicos de
los adolescentes con trastorno por d�ficit de atenci�n con
hiperactividad. Rev Neurol 2006; Vol.43 Num.S01 P�g.S071
Objetivo. Presentación de los
aspectos neuropsicol�gicos involucrados en los pacientes
adolescentes con trastorno por d�ficit de atenci�n con
hiperactividad (TDAH): trastornos de atenci�n, de memoria, de las
funciones ejecutivas y del lenguaje. Tambi�n se presenta la forma de
evaluación neuropsicol�gica y funcional de los sistemas atencionales,
con t�cnicas hemodin�micas (resonancia magn�tica funcional) y
neurofisiol�gicas (magnetoencefalograf�a). Descripci�n de las
comorbilidades que se presentan con mayor frecuencia en los
pacientes adolescentes con TDAH. Desarrollo. La sintomatolog�a de
base, desatenci�n, hiperactividad e impulsividad, contin�a
acompa�ando al adolescente con TDAH, con variaciones menores,
probablemente con una dependencia de la carga gen�tica propia de
cada individuo. Los trastornos asociados m�s frecuentes con el TDAH
son la actitud oposicionista desafiante (33%), las alteraciones de
la conducta (25%), la ansiedad (25%), los problemas de aprendizaje
(22%) y la depresi�n (22%). Conclusiones. Durante la adolescencia,
los pacientes con TDAH suelen padecer trastornos secundarios a la
falta de adquisici�n de procesos de información eficientes por el
desarrollo escaso de las funciones ejecutivas. La falta del control
inhibitorio y la capacidad pobre para aprender de sus propios
errores facilitan la aparici�n de trastornos com�rbidos
neuropsiqui�tricos.
Validación de dos
modelos de predicci�n de mortalidad, PRISM y PIM2, en una Unidad de
Cuidados Intensivos Pedi�tricos.
Eulmesekian* P, Pérez A *,
Minces P*, Ferrero H, Fiori Bimbi T. Arch
Argent Pediatr
Octubre 2006,
104(5):387-392 / 387
Introducción: Pediatric Index of Mortality 2 (PIM2) y Pediatric Risk of
Mortality (PRISM) son puntajes para predecir la probabilidad de
mortalidad en unidades de cuidados intensivos pedi�tricos. El
objetivo fue validar ambos modelos en la Unidad del Hospital
Italiano de Buenos Aires.
Población,
material y m�todos:
En forma prospectiva se recogi� la
información para obtener los puntajes de predicci�n de mortalidad
para cada uno de los pacientes ingresados consecutivamente a la
unidad entre 1/1 y 31/12 de 2004. Se emplearon en el c�lculo las
ecuaciones originales de cada modelo.
La calibración se
evalu� con la prueba de Hosmer y Lemeshow (HL) y los �ndices de
Mortalidad Estandarizados [Standardized Mortality Ratio, (SMR)] para
la población completa; la discriminación con el �rea bajo la curva
ROC (ReceiverOperating
Characteristics).
Resultados: Se incluyeron 765 pacientes. 53,6% fueron varones. La mediana de
edad fue 4,1 a�os (1 mes-20 a�os). La mediana de la estad�a en UCIP
fue 2 d�as (1-154 d�as). Murieron en UCIP 22 pacientes (2,9%). La
mortalidad estimada por PIM2 fue de 3,3%; SMR= 0,87 (IC 95%
0,54-1,21); HL x2= 15,16 (p= 0,01) y el �rea bajo la curva ROC fue
de 0,92 (IC 95% 0,90-0,94). La mortalidad estimada por PRISM fue de
5,5%; SMR= 0,50 (IC 95% 0,28- 0,73); HL x2= 22 (p= 0,0005) y el �rea
bajo la curva ROC fue de 0,94 (IC 95% 0,92-0,96).
Conclusiones:PIM2 tuvo una mejor adecuación que PRISM en la población
heterog�nea de nuestra UCIP. Aunque la discriminación de ambos
modelos fue muy buena, PRISM sobrestim� claramente la mortalidad.
Palabras clave:
PIM2, PRISM, puntajes, mortalidad, cuidados intensivos pedi�tricos.
Miocardiopat�a hipertr�fica neonatal:
una forma de presentación clínica de la enfermedad de Pompe.
Kingston CP*, Sabio PV, Solana CL.
Archivos Argentinos
de Pediatría
Octubre 2006,
104: 5 430-40
La
enfermedad de Pompe (EP) es una miopat�a metab�lica en la que se
encuentra disminuida o ausente la actividad de la enzima alfa-glucosidasa
�cida lisos�mica (AGA).1 Los pacientes presentan compromiso del
m�sculo esquel�tico, card�aco y de otros �rganos por dep�sito de
gluc�geno lisos�mico. Pompe la describi� en 1932,2 y tiene una
incidencia de 1 en 40.000 reci�n nacidos.3,4 La variedad infantil es
mortal antes del a�o de vida.
En los
�ltimos a�os se desarroll� una enzima AGA recombinante humana para
el tratamiento de la EP.2,5 Ante la posibilidad de ofrecer a los
pacientes una opci�n terap�utica, el diagnóstico
HISTORIA CL�NICA
RN, a
los dos d�as de vida present� temblores finos, con valores normales
de glucemia. 4�. D. tuvo un episodio de cianosis peribucal, palidez,
hipoton�a y bradicardia marcada, del cual se recuper�
espont�neamente. Al examen f�sico se constat� hepatomegalia,
bradicardia y desdoblamiento del segundo ruido. En la radiograf�a de
t�rax no se observ� cardiomegalia, el electrocardiograma (ECG)
mostr� frecuencia cardiaca (FC) de 80 latidos por minuto (lpm), eje
QRS a 150�, intervalo PR
ligeramente acortado e hipertrofia de cavidades derechas y del
septum interventricular (SIV), con alteración de la repolarización
ventricular. El ecocardiograma inform� MH no obstructiva (compromiso
biventricular), leve dilatación del ventr�culo derecho, SIV
hipertr�fico, disfunci�n diast�lica, funci�n sist�lica conservada.
Nunca present� hipoglucemia. Entre los diagnósticos diferenciales de
miocardiopat�a hipertr�fica neonatal se plante� la EP; se
completaron ex�menes de laboratorio y se solicit� estudio
metab�lico. Se hallaron valores de transaminasas elevados y valor de
CPK de 1576 UI/l (rango 24-190). La fracci�n CPK-MB al s�ptimo d�a
fue de 29 UI/l, para una CPK total de 974 UI/l. Todos los hallazgos
fueron compatibles con EP. El Holter ECG inform� ritmo sinusal,
arritmia sinusal marcada, descenso de la FC hasta 66 lpm. El
paciente comenz� tratamiento para insuficiencia card�aca. La
confirmación diagn�stica se obtuvo del estudio metab�lico en
leucocitos de sangre perif�rica, que inform� d�ficit de enzima AGA
lisos�mica. Se estudiaron los padres y se encontr� que la madre era
portadora sana de una mutación para EP y el padre, enfermo con la
variedad del adulto. Esta situación, en donde en una misma familia
se presentan las dos formas de la enfermedad, es muy infrecuente.
DISCUSI�N
La
glucogenosis tipo II o EP es una enfermedad metab�lica autos�mica
recesiva (AR) en la que la actividad de la enzima AGA lisos�mica se
encuentra notablemente disminuida y en la variedad infantil,
pr�cticamente ausente.1 Existen dos formas de presentación de EP: la
variedad infantil y la del adulto. La forma infantil evoluciona
r�pidamente a insuficiencia card�aca, miopat�a grave y muerte; la
bibliografía1,3,5,7-9,10 describe s�ntomas desde el primer mes de
vida, con una supervivencia promedio entre 6 y 9 meses. Los signos y
s�ntomas m�s frecuentes son hipoton�a, ausencia de reflejos
osteotendinosos profundos, dificultad para alimentarse, llanto
d�bil, s�ntomas respiratorios, hepatomegalia en relación con la
insuficiencia card�aca y arritmias. La muerte sobreviene en el
primer a�o por fallo card�aco y complicaciones respiratorias.7
Encontramos en la literatura un solo caso en el que se informan
ambas variedades de la EP en una misma familia,6 como en el caso de
nuestro paciente, hijo de padre enfermo y madre portadora. El padre
del paciente fue evaluado mediante electromiograma y examen
funcional respiratorio, ambos alterados y con caracter�sticas
compatibles con EP, variedad del adulto y presentaba alteraciones de
laboratorio, incluida la elevación de la CPK.
En
nuestro paciente, la enfermedad se expres� clínicamente en los
primeros d�as de vida, con temblores, hipoton�a y manifestaciones de
insuficiencia card�aca. Tanto el ECG como el ecocardiograma eran
caracter�sticos de EP (PR corto, miocardiopat�a hipertr�fica
biventricular); sin embargo no son patognom�nicos de esta patolog�a.
El
diagnóstico de EP requiere un alto �ndice de sospecha clínica ya que
la miocardiopat�a y las alteraciones el�ctricas pueden obedecer a
otras patolog�as: miocarditis infecciosa o miocardiopat�a
hipertr�fica idiop�tica, entre otras. La bradicardia sinusal puede
estar presente o no y la cardiomegalia no siempre es evidente en el
per�odo neonatal. Con respecto a la hipoton�a, ausencia de reflejos
osteotendinosos profundos y temblores, pueden estar presentes en
otras glucogenosis (miopat�as metab�licas), enfermedades
mitocondriales (comparten tanto la miocardiopat�a como la miopat�a,
elevación de CPK, hepatomegalia) y la enfermedad de Danon11
(presenta las caracter�sticas clínicas de la EP pero la actividad de
la AGA est� conservada). Como se mencion� anteriormente, nuestro
paciente nunca present� hipoglucemia. Este dato diferencia a la EP
de otras glucogenosis, ya que los tipos III y VI, que se
presentan en los primeros meses de vida, se caracterizan por
presentar hipoglucemia.9 La EP es la �nica glucogenosis lisos�mica
con acumulación del gluc�geno en los lisosomas. Los pacientes con
fibroelastosis endoc�rdica presentan disnea, cardiomegalia e
insuficiencia card�aca, pero no miocardiopat�a hipertr�fica sino
dilatación de cavidades. 12 Los hijos de madres diab�ticas comparten
caracter�sticas clínicas con la EP, pueden presentar MH pero
el antecedente materno y la frecuente macrosom�a fetal e
hipoglucemia orientan al diagnóstico. El desarrollo de la enzima AGA
recombinante humana inicia una nueva era en la historia natural de
la enfermedad: la posibilidad de un tratamiento que mejora la
calidad de vida y supervivencia. La primera enzima comenz� a
probarse en humanos en el a�o 1999, con resultados promisorios. Esto
se debe en gran parte a que el tratamiento enzim�tico reduce la
hipertrofia mioc�rdica con la consiguiente mejor�a de la funci�n
card�aca. Se vio que los
pacientes tratados adquieren pautas madurativas motrices, como
sentarse y gatear, demostrando la eficacia del tratamiento sobre la
funci�n motriz de los pacientes.
CONCLUSI�N
La EP
es una enfermedad autos�mica recesiva que, en su forma infantil,
lleva a la muerte precoz con gran discapacidad previa. La incidencia
global se calcula en 1 en 40.000 reci�n nacidos vivos para todas las
formas de presentación y en 1 en 100.000 reci�n nacidos vivos para
la variedad infantil.4 Por todo lo antes expuesto y por la
posibilidad de realizar el diagnóstico prenatal y el consejo
genético a la familia, la EP debe considerarse como diagnóstico
diferencial de las miocardiopat�as de presentación neonatal.El
tratamiento con AGA recombinante humana es la �nica opci�n vigente
para lograr una mejor sobrevida para estos pacientes. El diagnóstico
precoz es fundamental para poder ofrecer al paciente y a su familia
una opci�n terap�utica. Nuestro paciente ya se encuentra recibiendo
tratamiento.
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Candidemia en una Unidad de Cuidados
Intensivos Neonatales: identificación de factores de riesgo.
Pooli L, Nocetti MF, ,Pereda R, Rial M, Califano G.
Arch Argent Pediatr
Octubre 2006,
104(5):393-398 / 393
Introducción: En las
�ltimas d�cadas, la frecuencia de micosis sist�micas se increment�
al aumentar la supervivencia de los neonatos de alto riesgo. Nuestro
objetivo fue determinar la incidencia, mortalidad, factores de
riesgo de candidemia y especies de Candida involucradas en
neonatos internados en una unidad de cuidados intensivos neonatales.
Población, material y m�todos: Estudio
retrospectivo llevado a cabo entre el 01/01/98 y el 31/12/01, en una
cohorte de neonatos que egresaron de una unidad de cuidados
intensivos neonatales y que hubieran permanecido en ella m�s de tres
d�as. Se defini� como candidemia a la obtenci�n de por lo menos un
hemocultivo positivo para Candida.}
Resultados:
Ingresaron al estudio 872 pacientes, con peso promedio de 3.200 g y
edad gestacional promedio de 38 semanas. Requirieron cirug�a 180,
asistencia respiratoria mec�nica 189 y nutrici�n parenteral total
162. La incidencia de candidemia fue de 4,6% (40/872). El análisis
multivariado mostr� como factores de riesgo independientes al peso
al ingreso = 1.500 g (OR: 33,3; IC 95%= 6,6-168,8),
cirug�a
(OR: 4,2; IC 95%=1,6-10,9), asistencia respiratoria mec�nica (OR:
4,3; IC 95%= 1,5-12,3) y nutrici�n parenteral total (OR: 10,4; IC
95%= 3,3-32,4). La
mortalidad fue 27,5% (11/40). Las especies de Candida
identificadas fueron: albicans (22), parapsilosis
(10), tropicalis (7) y guillermondii (1).
Conclusiones: La
incidencia de candidemia observada fue de 4,6% con una elevada
mortalidad. Las especies m�s frecuentes fueron C. albicans y
C.
parapsilosis. nutrition. The
incidence of candidemia was 4.6% (40/872). .
Key words:
candidemia, risk factors, neonatal
intensive care unit, incidence.
