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Bibliografía de interés
Reglas de predicción para detectar traumatismo craneal en niños
Kuppermann N, Holmes JF, Dayan PS, Hoyle JD, Atabaki SM, Holubkov R, et al Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: a prospective cohort study. . [Lancet 2009; doi:10.1016/S0140-6736(09)61558-0]
El uso de determinadas reglas podría permitir identificar a niños con traumatismo cerebral con un riesgo muy bajo de lesiones cerebrales importantes. En un estudio publicado en la revista The Lancet participaron más de 40.000 niños menores de 18 años que presentaron una puntuación en la Glasgow Coma Scale de 14 o 15, durante las 24 horas posteriores a un traumatismo craneoencefálico.
La conclusión fundamental de este estudio, es que los niños con un riesgo muy bajo de sufrir este tipo de lesiones representan entre el 20% y el 25% de los traumatismos craneoencefálicos. Este es el grupo que no necesita una tomografía computarizada (TC) de forma rutinaria para su evaluación.
Se encontraron lesiones cerebrales clínicamente importantes en el 0,9% de los niños y, de éstos, el 0,1% fueron sometidos a neurocirugía. Entre las reglas de predicción para los niños más pequeños caben destacar que presente un estado mental normal, la ausencia de hematoma en cuero cabelludo, no haber perdido la conciencia o haberlo hecho durante menos de 5 segundos, la ausencia de fractura de cráneo palpable y un comportamiento normal. Y para los mayores: un estado mental normal sin pérdida de conciencia, sin vómitos, ausencia de signos de fractura de base de cráneo y presencia de dolor de cabeza.
Palabras clave: Lesiones cerebrales | Predicción | Reglas | Tomografia computerizada | Traumatismo craneoencefálico.
Consideraciones psiquiátricas de los trastornos de la conducta alimentaria: anorexia y bulimia.
Bosque-Garza JM, Caballero-Romo A. Consideraciones psiquiátricas de los trastornos de la conducta alimentaria: anorexia y bulimia. Bol Med Hosp Infant Mex 2009; 66 (5)
La anorexia nervosa, la bulimia nervosa y los trastornos inespecíficos del comportamiento alimentario son alteraciones conductuales relacionadas al acto de comer y a la imagen corporal; han sido considerados como entidades estrechamente ligadas a la idolatría por la delgadez, aunque la historia revela que han existido desde tiempos remotos.
Los trastornos de la conducta alimentaria han sido descritos desde diferentes perspectivas y, recientemente, se les ha comenzado a abordar con un enfoque científico. Su naturaleza y origen son complejos, con interacción de factores biológicos, psicológicos y sociales.
Según la clasificación propuesta por la Asociación Psiquiátrica Americana en su Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR), los trastornos de la conducta alimentaria se dividen en específicos e inespecíficos. Los primeros comprenden a la anorexia y a la bulimia.
En la presente revisión se inicia con una breve introducción y se abordan algunos aspectos psiquiátricos en torno al concepto, la epidemiología, la etiopatogenia, el diagnóstico diferencial, la evolución y generalidades del tratamiento de estos trastornos.
Los niños con microcefalia muestran un mayor riesgo de sufrir problemas neurológicos y cognitivos
Ashwal S, Michelson D, Plawner L y Dobyns WB. Practice Parameter: Evaluation of the child with microcephaly (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. [Neurology 2009; 73: 887–897].
Una nueva directriz de la Academia Americana de Neurología establece que los niños con microcefalia presentan un mayor riesgo de sufrir problemas neurológicos y cognitivos y deben ser evaluados para detectar estos problemas. La guía se ha publicado en la revista Neurology.
Las pruebas sugieren que los niños con microcefalia muestran mayores probabilidades de padecer ciertas enfermedades neurológicas, como la epilepsia o la parálisis cerebral, el retraso mental o trastornos oculares y de oído. Los resultados también muestran que estos niños pueden tener retraso en el desarrollo y trastornos del aprendizaje.
Por todas estas razones, es necesario reconocer la microcefalia y comprobar la existencia de estos problemas asociados, que a menudo requieren tratamientos especiales. Tanto los escáneres cerebrales, como la resonancia magnética o la tomografía computarizada, así como los análisis genéticos pueden ser útiles en la identificación de las causas de la microcefalia. Además, es importante conocer los antecedentes familiares de enfermedad neurológica. No obstante, cabe señalar que algunos niños con microcefalia presentan un desarrollo normal y no desarrollan ninguno de estos problemas.
Palabras clave: Microcefalia | Problemas neurológicos y cognitivos.
Variabilidad interinstitucional del tamiz neonatal en México
Vela-Amieva M, Belmont-Martínez L, Ibarra-González I, Fernández-Lainez C
Variabilidad interinstitucional del tamiz neonatal en México
Bol Med Hosp Infant Mex 2009; 66 (5)
Introducción. Actualmente, los avances tecnológicos han hecho factible el tamiz neonatal (TN) para un número cada vez mayor de enfermedades. En México, la normatividad vigente se ha mantenido sin cambios desde 1988, contemplando únicamente la detección del hipotiroidismo congénito; sin embargo, el TN ha evolucionado de manera diferenciada en el sector salud. Objetivo: conocer la variabilidad del número de enfermedades detectadas mediante el TN y las metodologías utilizadas para su realización en las distintas instituciones del sistema de salud mexicano.
Métodos. Se realizaron entrevistas telefónicas con los coordinadores estatales del Programa de TN.
Resultados. Algunas instituciones realizan el tamiz para una enfermedad, mientras que otras lo practican hasta para 60 enfermedades. Las metodologías empleadas van de 1 a 5.
Conclusión. Existe gran variabilidad en el número de enfermedades que se tamizan, así como en las metodologías empleadas; dicha variabilidad depende del lugar del nacimiento y la adscripción laboral de los padres. La variabilidad conduce a inequidad en la oportunidad de que a los recién nacidos se les detecten enfermedades congénitas graves, que tienen un alto potencial generador de discapacidad, por lo que es importante que se establezcan políticas de salud equitativas, justas y modernas sobre el TN en México.
Palabras clave: Tamiz neonatal | pesquisa neonatal | variabilidad | sector salud | México | discapacidad.
Retinopatía del prematuro. Determinación de algunos factores de riesgo
Flores-Nava G, Barrera-Vázquez CN, Fuente-Torres MA, Torres-Narváez P
Retinopatía del prematuro. Determinación de algunos factores de riesgo
Bol Med Hosp Infant Mex 2009; 66 (5)
Introducción. La retinopatía del prematuro es una alteración en el desarrollo de los vasos de la retina que se observa con una incidencia que va de 12 a 78%. La complicación más temida es el desprendimiento de retina con ceguera permanente. Objetivo: determinar algunos factores de riesgo que se encuentran asociados a la retinopatía del prematuro en un grupo de neonatos pretérmino.
Métodos. Estudio retrospectivo y comparativo que determinó factores de riesgo para retinopatía del prematuro, con base en la revisión de los expedientes de neonatos con peso igual o menor de 1 500 g, o edad gestacional igual o menor a 30 semanas, ingresados al Departamento de Neonatología, a los que se les realizó estudio de oftalmoscopia en la cuarta semana de vida y posteriormente cada semana hasta su egreso. Se compararon los grupos con retinopatía y sin retinopatía. Las variables analizadas fueron: peso al nacer, edad gestacional, exposición a oxígeno, nutrición parenteral, antibióticos, transfusión de eritrocitos y morbilidad que presentaron. El análisis comparativo se realizó mediante ANOVA y regresión logística, calculando razón de momios (RM) e intervalo de confianza al 95% (IC95%).
Resultados. Se revisaron 112 casos con retinopatía y 95 sin ella. En género, peso, edad gestacional, ventilación mecánica y días-ventilación no hubo diferencia significativa. Las variables con diferencia significativa fueron: antibióticos (RM 2.36, IC95% 1.22-4.59), transfusión de eritrocitos (RM 2.99, IC95% 1.50-5.99), nutrición parenteral (RM 3.20, IC95% 1.63-6.25), sepsis (RM 1.83, IC95% 1.01-3.34) y hemorragia intracraneal (47 vs 52; 41.9 vs 54.7%); esta última predominó en el segundo grupo.
Conclusiones. La retinopatía del prematuro se presentó principalmente en neonatos muy graves, y los factores de riesgo asociados fueron: antibióticos, transfusión de paquete globular, nutrición parenteral y sepsis.
Palabras clave: Retinopatía del prematuro | prematuros | oftalmoscopia | transfusión de eritrocitos.
Aceptación del aprendizaje basado en problemas y de la evaluación entre pares por los estudiantes de medicina
Amato D, Novales-Castro XJ. Aceptación del aprendizaje basado en problemas y de la evaluación entre pares por los estudiantes de medicina
Gac Med Mex 2009; 145 (3)
Objetivo: Conocer el grado en el que los estudiantes aceptan y consideran útiles las técnicas de aprendizaje basado en problemas (ABP) y de evaluación entre pares. Analizar la asociación entre el número de casos clínicos de ABP revisados en el curso con la percepción de los estudiantes acerca de su aprendizaje, en un módulo de los ciclos básicos de la carrera de médico cirujano.
Métodos: Se aplicó un cuestionario en forma anónima y voluntaria a 334 estudiantes de 12 grupos que cursaron un módulo predominantemente teórico del tercer ciclo de la carrera de médico cirujano en la Facultad de Estudios Superiores Iztacala, para evaluar su aceptación y percepción de la utilidad del ABP y de la evaluación entre pares, después de haber usado estas técnicas durante el curso semestral. La opinión sobre el grado de utilidad del ABP, la percepción del propio aprendizaje y el grado de aceptación de la noción de que las actividades de evaluación entre pares son justas y formativas se midieron mediante escalas ordinales tipo Likert; la asociación de estas variables con el número de casos clínicos revisados en el semestre se analizó mediante el coeficiente de correlación por rangos de Spearman.
Resultados: La mayoría de los estudiantes consideró que el método de ABP es útil (82%) y que las actividades de evaluación entre pares son justas y formativas (70%). Los estudiantes que revisaron un número mayor de casos de ABP consideraron más útiles las actividades de ABP (rho = 0.489, p ‹ 0.0001) y percibieron que habían tenido un mejor aprendizaje sobre inmunología (rho = 0.200, p ‹ 0.0001).
Conclusiones: Los resultados muestran una buena aceptación del método de ABP y de la evaluación entre pares por parte de los estudiantes. El número de casos de ABP revisados durante el semestre correlacionó con que se consideraran útiles las actividades de ABP y con la percepción de un mejor aprendizaje. Los resultados apoyan la aplicación de las técnicas de ABP y evaluación entre pares en cursos futuros.
Palabras clave: Educación médica | aprendizaje basado en problemas | evaluación entre pares.
Los broncodilatadores aumentarían el riesgo de asma en algunos niños
Kaninika Basu, Colin N.A. Palmer, Roger Tavendale, Brian J. Lipworth, Somnath Mukhopadhyay Adrenergic β2-receptor genotype predisposes to exacerbations in steroid-treated asthmatic patients taking frequent albuterol or salmeterol
In Press Corrected Proof , Available online 05 October 2009
The Journal of Allergy and Clinical Immunology
DOI: 10.1016/j.jaci.2009.07.043
Dos fármacos broncodilatadores que son consumidos por millones de niños en todo el mundo incrementarían el riesgo de exacerbaciones en algunos pacientes con una conformación genética particular. Se encontró que el salbutamol, así como también el salmeterol, son menos efectivos en los niños con una variación genética específica, y que en algunos casos empeorarían el asma. Los hallazgos sugieren que sería más eficaz realizar pruebas genéticas en los niños antes de comenzar el tratamiento.
El albuterol (salbutamol) es uno de los medicamentos de uso común en todo el mundo. Se emplea en Estados Unidos, Africa, India...', 'Es económico, es popular y, cuando funciona, es un buen producto'.
El estudio británico, que observó a pacientes de entre 3 y 22 años, mostró que aquellos con asma que usan su inhalador diariamente y portaban una variación genética llamada Arg16 tenían un 30 por ciento más riesgo de padecer ataques asmáticos que los que tenían la forma más habitual del gen.
Los pequeños con dos copias del gen presentaron un 70 por ciento de aumento en los ataques de asma, pero los científicos indicaron que los chicos que se aplicaban dosis diarias eran aquellos con la enfermedad más grave.
La investigación, que publicará el JACI, demostró que el riesgo es el mismo con salbutamol y con salmeterol, que es de acción más prolongada. Los expertos primero observaron sólo el salmeterol e informaron una posible relación genética con su efectividad en el 2006. Luego, el equipo amplió el estudio para incluir a más pacientes que usaban salbutamol.
Alrededor de 1 millón de niños británicos padecen asma y más de 100.000 portan la variación genética, según Mukhopadhyay y su colega Colin Palmer, de la Dundee University.
Mukhopadhyay dijo que el riesgo sería peor en países como India, donde se sabe que el gen Arg16 es más común.
'Este posiblemente es un buen momento para hacer la pregunta sobre si es eficaz prescribir a todos los niños la misma medicina, o muy similares, o si se debería apuntar a la evaluación genética', señaló el autor.
Los científicos dijeron que esas pruebas podrían ser simples y relativamente económicas, a través de hisopados o toma de muestras de saliva.
Cirugía refractiva pediátrica
Intervención quirúrgica vs. corrección óptica tradicional
Brown SM. Pediatric Refractive Surgery Arch ophthalmol. 2009;127(6):807-809.
Quienes están a favor de la cirugía refractiva en niños sostienen que sirve para tratar ambliopía anisometrópica y ametropía alta bilateral. Sostienen que el tratamiento quirúrgico es mejor para el niño que inútiles esfuerzos permanentes para tratarlo convencionalmente mediante lentes o lentes de contacto. La cirugía refractiva en pacientes pediátricos funciona como una corrección óptica que no se puede quitar a voluntad, perder o romper.
La mayor parte de los estudios publicados señalan que se utiliza la cirugía refractiva en niños con miopía alta unilateral o astigmatismo miope o miopía bilateral con anisometropía, que toleraron el uso de lentes y/o lentes de contacto en la etapa formativa de la visión, pero luego rechazan la corrección óptica. Un número menor de informes incluyen pacientes con hipermetropía. La cirugía en estos casos es en general cuestionable y demuestra cierta falta de comprensión del desarrollo de la visión cortical en la infancia.
En ojos con miopía axial, la densidad de fotorreceptores maculares es menor que en ojos normales. En muchos ojos, se observa una mácula clínicamente anormal al examinarla. Dado que la mayoría de los casos son congénitos y temporarios, el cortex visual se adapta en la primera infancia a una mínima disparidad en el tamaño de la imagen inducida por la corrección mediante lentes de la miopía axial. La mayoría de estos pacientes se vuelven mono-fijadores en condiciones de visión binocular debido al micro-estrabismo asociado con la supresión foveal y fusión periférica; los que tienen estrabismo manifiesto sin corregir, fácilmente reprimen al ojo desviado.
Los niños con agudeza normal en un ojo rechazan lentes anisometrópicos porque tienen una visión funcional suficiente con ambos ojos abiertos sin necesidad de corrección y no porque la visión binocular sea dolorosa con corrección. Los padres dejan de insistir con los lentes de contacto cuando los niños no se muestran interesados y no observan ningún beneficio práctico. Estos pacientes pueden cambiar de opinión con respecto a la corrección óptica cuando se ven motivados por factores como problemas sociales por el estrabismo, necesidad o deseo de manejar o necesidad visual para determinada ocupación. Para ningún paciente que haya superado la edad de madurez visual cortical (aproximadamente a los 6 o 7 años), la cirugía refractiva tiene mayores beneficios que el mismo procedimiento realizado en la edad adulta.
La corrección quirúrgica temprana estaría indicada cuando el tratamiento de ambliopía o estrabismo no tiene resultado por falta de cumplimiento. En este caso se supone que una vez realizada la cirugía refractiva, se cumplirá con el tratamiento para ambliopía, por presión en general de los padres, luego de pasar por la operación.
Los procedimiento refractivos de córnea deben centrarse en la intersección de la línea de vista (LOS) con la córnea. Debido a que la LOS es un fenómeno psicovisual definido por el interés del individuo de dirigir la fovea hacia determinado objeto, el paciente inconciente no tiene LOS. El cirujano debe elegir algún otro método de para centrar la intervención. Si el eje del láser está inclinado con respecto a la LOS, un tratamiento correctamente centrado en la intersección de la LOS con la córnea también puede crear una ablación ópticamente asimétrica.
Al tratar un elevado error refractivo, aún el menor descentrado de la ablación puede inducir un coma marcado, causando visión borrosa y mala calidad de imagen que no puede corregirse con lentes. En un estudio de once niños tratados con anestesia general, 9 cooperaron para realizar la topografía y los nueve mostraron descentrado de 0,2 a 1,6 mm. En un ojo miope con estafiloma posterior, resultó mucho más difícil centrar la ablación sin la fijación activa del paciente.
Un tratamiento de alta dioptría, una zona óptica funcional pequeña, el descentrado de la ablación o una ablación despareja por fijación inestable y el tamaño grande de la pupila se combinan para que la pérdida de calidad visual sea un riesgo serio tanto en niños con miopía como con hipermetropía.
En cuanto a los riesgos a largo plazo, una investigación informó acerca de Lasik realizada en nueve niños entre 8 y 15 años. El grosor medio residual estimado del lecho estromal fue de 250 µm, con lo cual cerca de la mitad de los niños tuvieron un grosor menor de 250 µm, con un alto riesgo de ectasia de córnea.
Es difícil justificar el beneficio funcional de la extracción del cristalino en niños con miopía unilateral elevada junto con ambliopía, estrabismo, nistagmo y deficiencias cognitivas. La cirugía aumenta el riesgo de desprendimiento de retina. Dicho riesgo puede verse incrementado al frotarse los ojos, una conducta tranquilizadora en niños con problemas neurológicos que puede producir uveitis crónica o dislocación del implante de lentes intraoculares. El implante de lentes intraoculares tiene riesgos adicionales a largo plazo como descompensación corneal, catarata, dispersión del pigmento, uveitis de baja graduación crónica y glaucoma.
Se debe considerar muy cuidadosamente la posibilidad de realizar una cirugía refractiva en niños visualmente inmaduros. Lamentablemente, la indicación más clara en teoría: miopía elevada unilateral con supuesta abliopía, es también la que implica mayor riesgo de complicaciones a largo plazo. Los estudios disponibles sobre el tema, no proporcionan pruebas suficientes de utilidad terapéutica y seguridad a largo plazo de este procedimiento en niños para justificar la difusión de su práctica.
Para que las futuras investigaciones sobre cirugía refractiva en niños sean útiles y se puedan interpretar se sugieren las siguientes recomendaciones.
Las investigaciones deberían dividirse en dos grupos de acuerdo con el objetivo terapéutico: 1) cirugía de niños visualmente maduros con el objetivo de reducir el error refractivo, causando probablemente mejora de la alineación ocular o integración binocular sensorial y 2) cirugía para facilitar el tratamiento de ambliopía. Ningún niño menor de 7 años debería incluirse en estudios sobre ambliopía y los pacientes de 6 o 7 años con agudeza visual corregida menor de 20/200 no deberían incluirse por la escasa posibilidad de obtener resultados positivos en la ambliopía. Únicamente deberían participar niños suficientemente maduros para la cirugía. Deben excluirse ojos con anormalidades orgánicas evidentes.
Deben realizarse todo tipo de pruebas psico-visuales con corrección refractiva óptima, antes y después de la cirugía. Los investigadores deberán definir elementos básicos como métodos de medición de cicloplegia, refracción y agudeza visual. Debe informarse el error refractivo del otro ojo. Especialistas en desarrollo conductual infantil deberán evaluar las mejorías en cuanto a movilidad, coordinación e interacción social.
Para procedimientos con remodelación de la córnea, el centrado y la calidad de la ablación deben determinarse objetivamente mediante topografía, realizando además análisis de frente de onda a largo plazo y pruebas psico-visuales.
En estudios de niños maduros, debe presentarse una evaluación honesta de la función visual diaria con ambos ojos abiertos, con y sin corrección, que incluya agudeza visual binocular, estereopsis y alineamiento.
Conclusiones
Ninguna intervención quirúrgica es tan segura como la corrección óptica tradicional, ni se ha comprobado que sea más efectiva que los tratamientos estándar con buen cumplimiento.
•Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.
Presente y futuro de la inmunología clínica (las vacunas del presente y el futuro)
Huerta-López JG. Presente y futuro de la inmunología clínica (las vacunas del presente y el futuro). Alerg Asma Inmunol Pediatr 2009; 18 (1)
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune, crónica, que afecta predominantemente a mujeres en edad reproductiva. Sin embargo 10-20% de los pacientes son diagnosticados en la infancia. Durante las últimas décadas el pronóstico ha mejorado significativamente, debido al diagnóstico temprano y al uso apropiado de inmunosupresores. Algunas series reportan una supervivencia a 5 años de 100%, sin embargo otras todavía presentan mal pronóstico. La presencia de actividad lúpica que afecta a ciertos órganos, como el riñón y el sistema nervioso central, impactan negativamente la supervivencia. El estatus socioeconómico, la edad al inicio de la enfermedad y la raza han sido implicados negativamente también con el pronóstico. En la mayoría de los estudios las tres principales causas de muerte son la actividad lúpica asociada a la insuficiencia de algún órgano, infecciones y enfermedad cardiovascular. El propósito de esta revisión es resumir los factores pronósticos asociados a una menor supervivencia en pacientes pediátricos con lupus eritematoso sistémico.
Palabras clave: Lupus eritematoso sistémico | niños | supervivencia.
Pie plano en la infancia y adolescencia. Conceptos actuales.
Martínez LAG. Pie plano en la infancia y adolescencia. Conceptos actuales. Rev Mex Ortop Ped 2009; 11 (1)
El pie plano flexible es muy común en la infancia, aproximadamente un 15% de los adultos tienen pie plano flexible. Se considera como una variante normal y tiende a la mejoría espontánea sin producir dolor o limitación funcional alguna, por lo que en la mayoría de los casos no requiere de manejo alguno. Se asocia a hiperlaxitud generalizada. Debe diferenciarse de los casos de pie plano rígido o doloroso, el cual como su nombre lo indica produce dolor y limitación funcional. Éste es generalmente producido por acortamiento o espasticidad del tendón de Aquiles (asociado o no a enfermedad neuromuscular), coalición tarsiana, astrágalo vertical, congénito, artritis juvenil o cualquier patología que afecte la movilidad de la articulación sub-astragalina. Múltiples estudios han demostrado que el uso de modificaciones al calzado (plantillas, cuñas o zapatos ortopédicos) son innecesarios, inefectivos, incómodos, implican un costo elevado y producen angustia en la familia y en el paciente mismo. Sólo los casos que se acompañan de dolor, limitación funcional o son muy severos requieren de una evaluación radiológica y manejo específico según su etiología. El manejo puede ir desde plantillas para aliviar el dolor (no para hacer arco), fisioterapia, inmovilización, AINES e incluso cirugía en casos bien seleccionados. Nivel de evidencia: V(serie de casos).
Palabras clave: Pie plano flexible | variante normal | laxitud ligamentaria | pie plano rígido | tendón de Aquiles corto | coalición tarsiana | astrágalo vertical.
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