NATALIZUMAB EN EL TRATAMIENTO DE LA ESCLEROSIS M�LTIPLE
Horga JF. Natalizumab en el tratamiento de la esclerosis m�ltiple. REV NEUROL 2007;45:293-303
Objetivo. Revisar y actualizar la información sobre el mecanismo de
acci�n del natalizumab y su eficacia en el tratamiento de la
esclerosis m�ltiple (EM). Desarrollo. El natalizumab, un anticuerpo
humanizado monoclonal frente a la integrina alfa-4, se une a su
receptor en la superficie de los linfocitos e impide la
transmigración de �stos a las zonas inflamadas del tejido cerebral.
Adem�s, parece que el natalizumab disminuye la activación de los
linfocitos T que ocurre tras su infiltración en el par�nquima
cerebral y puede contribuir a la apoptosis de los linfocitos T en
estos tejidos. Se han llevado a cabo dos grandes ensayos cl�nicos
multic�ntricos de dos a�os de duración (AFFIRM y SENTINEL), que
demuestran una eficacia superior a la conocida hasta ahora en la
prevención de las reca�das y de la progresi�n de la EM. El
natalizumab redujo la frecuencia anual de las reca�das en un 68 y
54% en estos ensayos respectivamente (p < 0,001). Adem�s, tambi�n
disminuy� significativamente el riesgo de progresi�n de la
discapacidad en un 42 y un 24%, respectivamente. Seg�n los
resultados del estudio AFFIRM, los acontecimientos adversos que
fueron significativamente m�s frecuentes en el grupo tratado con
natalizumab que en el grupo placebo fueron la fatiga (27 frente a
21%) y las reacciones al�rgicas (9 frente a 4%). La incidencia de
reacciones de hipersensibilidad graves descritas como anafil�cticas
o anafilactoides fue baja (< 1%) y respondieron adecuadamente al
tratamiento habitual. En el estudio SENTINEL se diagnosticaron dos
casos de leucoencefalopat�a multifocal progresiva (LMP), uno de
ellos mortal, en el grupo tratado con natalizumab asociado a
interfer�n beta-1a.
Conclusiones. El natalizumab ha demostrado reducir el riesgo de
progresi�n sostenida de discapacidad y la frecuencia de reca�das
clínicamente detectadas en pacientes con EM remitente recurrente. A
pesar de su bajo riesgo de producci�n de reacciones adversas, debe
vigilarse a los pacientes tratados con natalizumab a intervalos
regulares para detectar cualquier aparici�n o empeoramiento de
signos o s�ntomas neurol�gicos que pudieran ser indicativos de LMP,
y su empleo debe restringirse a las indicaciones aprobadas.
DUCTUS ARTERIAL PERSISTENTE. BENEFICIOS DEL USO PROFIL�CTICO DE INDOMETACINA EN NEONATOS PRETERMINO. IMPACTO EN LA PR�CTICA CL�NICA DE DOS ESTUDIOS CONTROLADOS RANDOMIZADOS
Clyman R, Saha S, Jobe A, Oh W. Ductus arterial persistente. Beneficios del uso profil�ctico de indometacina en neonatos pretermino . Impacto en la pr�ctica clínica de dos estudios controlados randomizados. J Pediatr. 2007 January; 150(1): 46�50.e2
Introducción. Los neonatos pretermino tienen riesgo aumentado de
presentar ductus arterial persistente (DAP), hemorragias pulmonares
y problemas neurol�gicos como hemorragia intracraneal (HIC), retardo
mental y par�lisis cerebral.
En los a�os 80 algunos estudios simples no controlados de peque�a
población, sugirieron efectos beneficiosos de la administración
profil�ctica de indometacina en la disminuci�n de la incidencia de
HIC severa, DAP sintom�tico y cierre quir�rgico de DAP.
Posteriormente Ment y colaboradores lo confirmaron.
Schmidt y colaboradores realizaron el estudio TIPP (Trial of
indomethacin prophylaxis in preterms) con el objetivo de evaluar los
efectos a largo plazo del uso profil�ctico de indometacina sobre el
desarrollo motor, sensorial y cognitivo. Este estudio se realiz� en
1202 neonatos con un peso de nacimiento menor a 1000 gramos,
mostrando resultados beneficiosos sobre la disminuci�n de la
incidencia de DAP, hemorragia pulmonar, enterocolitis necrotizante,
HIC y retinopat�a. A pesar de esto, no evidenci� disminuci�n de la
incidencia de muerte y alteraciones en el desarrollo neurol�gico
posterior.
Los autores realizaron el siguiente trabajo para determinar la
asociación entre ambos ensayos presentados y el uso profil�ctico de
indometacina, y re-evaluar las determinaciones estadísticas que
llevaron a los resultados negativos del estudio TIPP.
M�todos. Se examin� la Red de Registro Neonatal para determinar si
los estudios de Ment y Schmidt (estudio de Ment y estudio TIPP
respectivamente) afectaron el uso profil�ctico de indometacina
(durante las primeras 24 horas) en neonatos que sobrevivieron m�s de
12 horas luego del nacimiento. Esta red representa un registro
multic�ntrico dise�ado para la determinación de pr�cticas y tasas de
morbilidad y mortalidad neonatal.
Se seleccionaron neonatos de menos de 30 semanas de gestación y con
peso de nacimiento de 401-1250 gramos que sobrevivieran mas de 12
horas luego del nacimiento.
Se consideraron tres per�odos: periodo 1 (3 a�os previos a la
publicación del estudio de Ment, a�os 1991-1993) 4296 neonatos,
periodo 2 (3 a�os posteriores a la publicación de Ment, a�os
1995-1997) 4167 neonatos, y periodo 3 (3 a�os posteriores a la
publicación del estudio TIPP, a�os 2002-2004) 4421 neonatos.
Análisis estad�stico. Para la determinación del impacto de ambas
publicaciones se uso prueba de Chi 2 para variables categ�ricas y T
test, regresi�n log�stica y análisis de variancia para variables
continuas. Se consideraron factores maternos, perinatales,
neonatales y demográficos como factores predictores para el uso
profil�ctico de indometacina. Se utiliz� un modelo de regresi�n
log�stica para evaluar los efectos del uso profil�ctico de
indometacina y el periodo, la incidencia de ICH severa, DAP,
ligadura de DAP y enterocolitis necrotizante. La muestra fue
estratificada seg�n la edad gestacional en: a) ≤25 semanas, b) 26-27
semanas, y c) ≥28 semanas.
Resultados. Uso profil�ctico de indometacina:El análisis de
regresi�n log�stica demostr� que el periodo, duración de gestación,
y peso al nacimiento estuvieron relacionados en forma
independientemente con el uso profil�ctico de indometacina.
El uso aument� del periodo 1 al 2, (OR: 50; IC95%: 38-63 p <0,0001).
Luego del estudio TIPP su uso disminuyo levemente, periodo 2 al 3,
(OR: 0,84; IC95%: 0,73-0,97 p <0,015).
El uso profil�ctico de indometacina se asoci� con una disminuci�n de
la incidencia de DAP en cada uno de los grupos de edad gestacional
evaluados (p <0,0001). Solo se encontr� una disminuci�n en la
incidencia de correcci�n quir�rgica de DAP en neonatos < 26 semanas
(OR: 0,68; IC95%: 0,51-0,90, p<0,01).
No se encontr� asociación con el uso profil�ctico de indometacina y
la disminuci�n de HIC severa o de enterocolitis necrotizante.
Análisis del estudio TIPP. El objetivo del estudio TIPP fue evaluar
el uso profil�ctico de indometacina pod�a mejorar la supervivencia
con disminuci�n del compromiso neurosensorial en por lo menos el
20%.
En este trabajo los autores sostienen que: no deber�a esperarse una
disminuci�n en la mortalidad, dado que ninguno de los 17 estudios
controlados con indometacina profil�ctica previamente publicados
hab�a mostrado esta asociación. En el estudio TIPP el uso
profil�ctico de indometacina redujo la incidencia de HIC de 13% a
9%, sin embargo, cabe aclarar que la incidencia de HIC en el periodo
previo fue baja. Por esto la mejor�a esperada deber�a haber sido de
1,6% a 0,8%.
Comentarios y conclusiones. Era esperable pensar que las
conclusiones favorables del estudio de Ment alentar�an el uso
profil�ctico de indometacina, mientras que las del estudio TIPP lo
desalentar�an. Los resultados del análisis realizado fueron
consistentes con la hip�tesis planteada. El uso profil�ctico de
indometacina aument� en forma significativa luego del estudio de
Ment y disminuy� posterior a la publicación del estudio TIPP.
El uso profil�ctico de indometacina se asoci� a una disminuci�n
significativa de la incidencia de DAP y de ligadura quir�rgica de
DAP en menores de 26 semanas, no as� en la incidencia de HIC severa.
Paralelamente a la disminuci�n del uso profil�ctico de indometacina,
posterior al estudio TIPP, se observ� un aumento de la incidencia de
ligadura quir�rgica de DAP, con sus comorbilidades asociadas
(neumot�rax, toracotom�a, par�lisis de cuerda vocal).
El segundo objetivo de este trabajo fue investigar la metodolog�a
que condujo a los resultados negativos del estudio TIPP. En este
estudio se asumi� una mejor�a del 20% de mortalidad o disminuci�n de
alteraciones neurol�gicas tras la introducción de indometacina
profil�ctica. Seg�n los autores del presente trabajo, no hubiese
sido esperable una disminuci�n en la mortalidad dado que ning�n
estudio previo hab�a observado este efecto. Es esperable que una
disminuci�n de la incidencia HIC severa se acompa�e de mejor�as en
el desarrollo neurol�gico. Sin embargo en el estudio TIPP la
incidencia de HIC severa fue baja para poder alcanzar una diferencia
mayor al 20%.
Varios efectos beneficiosos previamente publicados del uso
profil�ctico de indometacina han sido observados en el estudio TIPP
(disminuci�n en la incidencia de cierre quir�rgico de DAP, HIC
severa). Incluso, estos beneficios fueron alcanzados sin aumentar la
morbilidad neonatal (enterocolitis necrotizante, perforación
intestinal, enfermedad pulmonar crónica).
Los autores sugieren que al tomar una decisi�n respecto del uso
profil�ctico de indometacina el m�dico debe considerar: 1. dos
estudios controlados mostraron efectos beneficiosos de la
indometacina preventiva sin aumentar la morbilidad; 2. las
conclusiones negativas del estudio TIPP respecto del desarrollo
neurol�gico pudieron ser consecuencia de un c�lculo anticipado
excesivamente grande del efecto; 3. la disminuci�n del uso
profil�ctico de indometacina se vio asociado a un aumento de la
incidencia de cierre quir�rgico de DAP; y 4. trabajos previos sobre
el desarrollo neurol�gico a largo plazo no muestran efectos nocivos
del uso profil�ctico de indometacina. El uso profil�ctico de
indometacina puede ser una elecci�n razonable en unidades de
cuidados intensivos neonatales d�nde el DAP y la HIC severa son
problemas frecuentes.
asociación ENTRE HIPERPLASIA SUPRERRENAL CONG�NITA Y MALFORMACIONES UROGENITALES. UN DESAF�O diagnóstico QUE PUEDE DISMINUIR O EVITAR MORBILIDAD EN UNA PATOLOG�A COMPLEJA.
Nabhan Z, Eugster E. asociación entre hiperplasia suprarrenal cong�nita y malformaciones urogenitales Un desaf�o diagnóstico que puede disminuir o evitar morbilidad en una patolog�a compleja. J Pediatr. 2007 January; 150(1): 46�50.e2
Introducción.- La hiperplasia suprarrenal cong�nita (HSC) es uno de
los des�rdenes hereditarios m�s comunes, siendo el 95% de los casos
atribuibles a la deficiencia de 21 hidroxilasa.
Los pacientes afectados tienen defectos en la bios�ntesis de
cortisol que conduce a la producci�n excesiva de andr�genos
suprarrenales. Como resultado, las ni�as con d�ficit cl�sico de 21
hidroxilasa presentan al nacimiento genitales ambiguos y
t�picamente muestran la proyecci�n de imagen genitourinaria como
parte de la evaluación diagn�stica inicial. En cambio, los niños no
tienen signos manifiestos de la enfermedad.
Las malformaciones de la zona urogenital baja que ocurren en la HSC
como resultado de la virilización de los genitales externos
femeninos incluyen clitoromegia, fusi�n posterior de labios, y seno
urogenital.
Sin embargo, se encuentra escasa información en relación a la
presencia de malformaciones de la zona urogenital alta en estos
pacientes.
Objetivo. Determinar la incidencia, caracter�sticas, y significación
clínica de las anomal�as urogenitales altas detectadas durante el
estudio diagnóstico a trav�s de las im�genes en ni�as con HSC.
Hip�tesis. La frecuencia de las anomal�as urogenitales en ni�as con
HSC es m�s alta que en la población en general.
M�todos. Se cont� con la aprobación del comit� evaluador
institucional. Se evaluaron las historias clínicas de pacientes
seguidos por HSC cl�sica en la clínica endocrinol�gica pediátrica
del hospital de Riley entre 1985 y 2005. Tambi�n se incluyeron ni�as
que tenían HSC y consultaron en ese centro para someterse a una
genitoplastia feminizante. Se consider� criterio de elegibilidad que
se hubieran realizado im�genes urogenitales.
Variables: Edad, sexo, tipo de HSC, grado de virilización, tipo de
malformación urogenital, antecedentes de infecciones urinarias altas
(IUA), incontinencia, empleo de profilaxis antibi�tica, historia de
cirug�a urogenital, funci�n renal, y a�os de la historia clínica.
Grado de virilización en ambos sexos :Escala de Prader basada en el
examen f�sico inicial. 5 puntos en la cual 1 representa virilización
m�nima y 5 representa genitales externos completamente
masculinizados. Análisis estad�stico: Se utiliz� Microsoft Excel
2000 para la estadística descriptiva y SPSS 11.5 para otros
análisis. Los datos se expresaron como media de SDs. La media fue
utilizada para datos que presentaron dispersi�n extensa. El test de
Students fue realizado para comparación entre los grupos.
Resultados. De 107 pacientes (41 niños y 66 ni�as) candidatos
potenciales para el estudio, se excluyeron 39 niños porque no tenían
im�genes genitourinarias. Las 66 ni�as tenían una cistouretrograf�a
miccional (CUGM) y ecograf�a p�lvica como parte de la evaluación
diagn�stica inicial para genitales ambiguos, mientras que 2 niños
tenían im�genes por sospecha de IUA en el per�odo neonatal. Ninguna
de las anomal�as genitourinarias fueron detectadas en el per�odo
prenatal. La edad media 8.4 +/- 5.5 a�os (rango 0.58 a 18.25 a�os).
El 81% (55) con la forma cl�sica de deficiencia de 21 hidroxilasa
perdedora de sal, 7 (el 10%) con la forma virilizante simple del
d�ficit de 21 hydroxilasa, 2 (el 3%) con deficiencia de 11
hidroxilasa, y 4 (el 6%) tenían inicio tard�o de HSC. Todas las
ni�as con examen genital inicial documentado (n 63) tenían
virilización significativa de los genitales con grados 3 a 5 de la
escala de Prader con excepci�n de tres que tenían grado 1. Las
anomal�as genitourinarias estaban presentes en 14 (21.2%) ni�as.
Todas menos una 1 tenían deficiencia de 21 hidroxilasa y 13 (el 81%)
tenían la forma perdedora de sal. Las anomal�as urogenitales fueron
diagnosticadas con una mediana de edad de 0.71 a�os (rango:0.16-5.9)
durante el estudio rutinario para genitales ambiguos. Las
anormalidades espec�ficas consistieron en doble sistema colector con
hidronefrosis obstructiva en uno, hidronefrosis unilateral moderada
en dos, hidronefrosis bilateral moderada a severa no obstructiva en
dos, reflujo vesicoureteral unilateral (RVU) grado 1 a 3 en dos, y
RVU bilateral grado 1 a 3 en siete. Los dos niños fueron
diagnosticados inmediatamente despu�s del nacimiento con obstrucci�n
de la uni�n ureterop�lvica en uno y el otro con ri��n malrotado a la
izquierda con hidronefrosis en el otro ri��n. Nueve ni�as (el 65%)
recibieron profilaxis antibi�tica, sin embargo 2 de ellas sufrieron
múltiples infecciones urinarias que requirieron que requirieron
internación y tratamiento antibiótico endovenoso a pesar de la
profilaxis. Cuatro pacientes (3 ni�as y 1 ni�o) requirieron
correcci�n quir�rgica de las anomal�as del tracto genitourinario.
Una ni�a requiri� cirug�a por IUA recurrente, una por empeoramiento
del reflujo grado 3, y una por doble sistema colector derecho e
hidronefrosis. El ni�o requiri� cirug�a por obstrucci�n de la uni�n
ureterop�lvica e hidronefrosis. Las cirug�as consistieron en
reimplante ureteral bilateral (dos pacientes) y colocación stent
ureteral doble J derecho (dos pacientes). De las 14 ni�as con
anomal�as genitourinarias, 9 fueron seguidas en la instituci�n y 5
fueron referidas desde otros centros médicos. Los pacientes
referidos eran similares respecto al tipo de HSC y a la naturaleza
de las anomal�as genitourinarias. Los pacientes fueron seguidos por
un ur�logo pedi�trico por un promedio de 5.9 a 5.2 a�os (rango:
0.6-14.0) con ecograf�as renales seriales, CUGM, o otras
exploraciones. Tres pacientes presentaron resoluci�n del reflujo
grado 2 o 3; uno present� mejor�a de la hidronefrosis; y en siete,
las anomal�as urogenitales permanecieron estables. En una ni�a, el
reflujo empeor� en un per�odo de 2 a�os de grado 1 a 3, por lo que
fue sometida al reimplante ureteral bilateral. Ning�n paciente
desarroll� incontinencia, insuficiencia renal, o hipertensi�n hasta
el momento.
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre
el tipo de HSC o el grado de virilización basado en la escala de
Prader entre pacientes que tenían anomal�as urogenitales y los que
no las presentaban.
Discusión. En el grupo evaluado, en las ni�as con HSC, la incidencia
de anomal�as del tracto urogenital superior fue del 21.2%, en
contraste con el 2 a 4% estimado para la población general.
Alguna forma de intervenci�n quir�rgica fue requerida en el 21% de
las ni�as con anomal�as y en uno de los niños. No pudieron
determinarse secuelas adicionales de estas malformaciones, por
ejemplo infecciones frecuentes, porque a 9 ni�as con anomal�as el
ur�logo les hab�a indicado profilaxis antibi�tica. A pesar de los
antibióticos, dos de las ni�as en profilaxis tenían IUA recurrentes
que son una complicación reconocida del RVU y pueden dar lugar a
da�o renal irreversible. Esto est� en contraste con el riesgo de IUA
en las ni�as que tienen HSC y no presentan anomal�as del tracto
urogenital superior, las cu�les no presentan m�s riesgo que la
población general.
De este modo, la mayor morbilidad parece ser una consecuencia de las
anomal�as del tracto urogenital superior en estos pacientes.
La información publicada previamente sobre las anomal�as del tracto
genitourinario superior en HSC ha sido muy limitada.
Un estudio ocasional de todas las formas de HSC no pudo identificar
anomal�as cong�nitas renales o urogenitales en ning�n paciente, en
cambio, dos peque�as series identificaron malformaciones
genitourinarias en el 40 y 80% de los pacientes respectivamente.
Estos estudios junto con los datos de los autores permiten
establecer una incidencia aumentada de anomal�as del tracto
urogenital en pacientes con HSC comparados con la población general.
La causa exacta de este fen�meno es desconocida. Una explicación es
que podr�a ser el resultado del nivel anormalmente alto de
andr�genos en el �tero. Otra, las variaciones gen�ticas en cuanto a
sensibilidad y bios�ntesis de andr�genos, que ocurran anormalidades
bioqu�micas dentro la gl�ndula suprarrenal como resultado de
deficiencias enzim�ticas y puedan afectar el desarrollo del brote
ur�ter desde el conducto Wolff.
En ni�as con HSC la ecograf�a p�lvica y el genitograma se incluyen
en la evaluación b�sica inicial pacientes con genitales ambiguos.
Una debilidad de este estudio es que las im�genes no estaban
disponibles para los niños. Se sugieren estudios prospectivos en
ambos g�neros, as� como investigación adicional in vitro e in vivo
enfocada a la relación entre el desarrollo genitourinario y el
hiperandrogenismo
Conclusiones. La incidencia de las anomal�as del tracto urogenital
superior de las ni�as con HSC es diez veces m�s alta que en la
población general y las secuelas clínicas potencialmente serias.
Aunque la fisiopatolog�a subyacente de esta observación a�n no es
del todo clara, estos resultados proporcionan información valiosa
para el asesoramiento genético y para los pediatras que est�n
implicados en el cuidado de niños con HSC.
LAS ALTERACIONES EN EL SUE�O DEL NI�O Y SU INFLUENCIA EN EL DETERIORO DE LA SALUD MENTAL MATERNA POSTPARTO. UN PROBLEMA FRECUENTE
Hiscock MW, Bayer J, Gold L, Hampton A, Ukoumunne O. Las alteraciones en el sue�o del ni�o y su influencia en el deterioro de la salud mental materna postparto. Un problema frecuente. Arch Dis Child. 2006 Dec 7
Introducción. La depresi�n materna produce un impacto negativo en su
calidad de vida, en la relación madre-hijo y en el desarrollo del
ni�o. Pese a una prevalencia de depresi�n postparto del 15%, muchas
veces no se realiza diagnóstico o se rechaza el tratamiento. Los
problemas en el sue�o del ni�o se asocian con alteración de la salud
materna.
Intervenci�n: Las enfermeras concurrieron a dos sesiones conducidas
por un pediatra y un psic�logo infantil, que inclu�an entrenamiento
did�ctico, información escrita, role-playing y resoluci�n de
situaciones comunes.
En la primera consulta (control de salud a los 8 meses de edad) las
enfermeras identificaron el problema del sue�o y sus posibles
soluciones, y realizaron un plan individualizado de manejo con la
madre. Se discuti� mediante folletos los patrones normales del sue�o
a los 6-12 meses de edad y las posibles asociaciones para su
alteración, y tambi�n sobre manejo de la alimentación nocturna y del
chupete.
Se ofreci� a las madres la opci�n de elegir entre dos intervenciones
educativas: 1) control del llanto, haciendo que los padres respondan
al mismo cada vez a mayores intervalos de tiempo, para permitir que
el ni�o se duerma solo o 2) �camping out�, es decir, quedarse con el
ni�o hasta que se duerma, quitando gradualmente la presencia
parental en tres semanas.
Las madres tomaron registro diario del sue�o del ni�o hasta la cita
de seguimiento a las dos semanas, para facilitar el reconocimiento
de los patrones y de las mejoras en el sue�o.
Medidas: Las madres completaron cuestionarios a los 4 meses (datos
sociodemográficos), 7 meses (para establecer problemas del sue�o), y
a los 10 y 12 meses (para medir resultados). El resultado primario
fue el informe materno sobre el sue�o infantil como indicador de
frecuencia y duración de los despertares nocturnos. Como resultado
secundario se consider� el bienestar materno, evaluado mediante la
Escala de Depresi�n Postnatal de Edimburgo (EPDS) (punto de corte
para depresi�n >9) y el SF-12 para salud f�sica y mental cuyos
valores m�s altos indicaban mejor estado de salud. Otras medidas de
resultado fueron calidad y cantidad del sue�o materno (dicotomizados
en bueno/malo y suficiente/insuficiente) y evaluación materna del
car�cter del ni�o mediante la escala global de temperamento infantil
(puntajes m�s altos indican beb�s m�s dif�ciles). Las madres tambi�n
evaluaron la intervenci�n de la enfermera mediante una escala para
indicar satisfacci�n y utilidad de la información. Detallaron
frecuencia de uso de las estrategias, el apoyo de sus parejas en su
uso, si habían recibido otro tipo de ayuda y de donde proven�a. En
el cuestionario a los 12 meses, las madres consideraron las
estrategias de su enfermera como �provechosas� o �in�tiles�.
Costos: A los 10 y 12 meses, las madres informaron sobre n�mero de
visitas al centro de salud para asesoramiento, pautas dadas por
otros profesionales y ayuda no profesional. Las enfermeras
informaron sobre n�mero y duración de las visitas de las madres del
grupo intervenci�n. El costo de los materiales para la intervenci�n
y para el programa de entrenamiento de enfermeras fue calculado del
presupuesto de la investigación.
Muestra: Para una diferencia del 20% en el resultado primario (70%
en el grupo control y 50% en el grupo intervenci�n) un estudio
randomizado requerir�a 103 lactantes en cada grupo para tener un
poder del 80% con un 5% de significancia. El tama�o muestral se vio
aumentado por un efecto de dise�o a 124 lactantes por grupo de
estudio para permitir la correlación de respuestas dentro del mismo
grupo.
Análisis: Se compararon resultados y costos entre el grupo
intervenci�n y el control a los 10 y 12 meses. Se determin� si el
impacto de la intervenci�n sobre los problemas del sue�o infantil y
el resultado cuantitativo de la EPDS era mayor entre madres con alto
nivel de depresi�n (EPDS >9) que en aquellas con puntajes bajos. Los
resultados cuantitativos y los costos fueron analizados usando
regresi�n lineal, y los resultados dicot�micos usando regresi�n
log�stica.
Resultados.
De las 695 madres (68%) que concurrieron al control de los 7 meses,
para una muestra inicial de 1025 mujeres, 328 refirieron problemas
del sue�o en su hijo y participaron en el estudio. Tanto el grupo
intervenci�n (n=174) como el control (n=154) tenían caracter�sticas
maternas, sociodemogr�ficas, del lactante y del sue�o similares. El
84% de las madres reportaron sue�o insuficiente, el 55% por mala
calidad del mismo.
Sue�o infantil: A los 10 meses, el 56% de las madres del grupo
intervenci�n y el 68% del control revelaron problemas de sue�o
infantil; a los 12 meses, el 39% contra el 55%. La probabilidad de
manifestar problemas de sue�o en el grupo intervenci�n fue un 42%
m�s bajo a los 10 meses y un 50% m�s bajo a los 12 meses en
comparación con el grupo control.
Bienestar materno: a los 10 meses 28% de las madres intervenidas y
35% del control tuvieron un EPDS >9, indicando depresi�n
clinicamente significativa; a los 12 meses fue del 25% contra el
28%. Las madres intervenidas tenían en promedio valores menores en
el EPDS y mayores en el SF-12 que el control a los 10 meses y 12
meses. La salud f�sica fue inesperadamente m�s pobre en el grupo
intervenci�n a los 12 meses. La falta de intervenci�n sobre las
madres del grupo control revel� pobre calidad y cantidad del sue�o a
los 10 y a los 12 meses. El efecto de la intervenci�n sobre la
depresi�n materna a los 10 meses fue mayor para las madres con valor
inicial de EPDS > 9.
Utilidad de las estrategias del sue�o: Las madres del grupo
intervenci�n estuvieron en su mayoría satisfechas con las
estrategias utilizadas, encontr�ndolas �tiles. El 56% las us�
frecuentemente; solo el 7% no las utiliz�. El 80% cont� con su
pareja para aplicarlas.
Costos: Los costos promedio en salud para el grupo intervenci�n con
respecto al control fueron �96.93 contra �116.79 respectivamente,
con una diferencia media de �19.44. En el grupo intervenci�n 100
madres visitaron a su enfermera (promedio 1.52 visitas), y en el
grupo control 30 madres (promedio 1.32 visitas); con un promedio de
visitas de 0.9 y 0.3 respectivamente. La duración promedio fue de 25
minutos para la primera, y 19 minutos para las siguientes. El grupo
control present� mayor probabilidad de solicitar ayuda de
profesionales para resolver el sue�o del ni�o (33% vs.18%).
Discusión
Una breve intervenci�n redujo los problemas infantiles del sue�o,
mejor� la salud mental materna, y disminuy� la necesidad de ayuda
profesional paga a los dos y cuatro meses de la intervenci�n, en una
amplia población y con un menor costo para el sistema de salud.
La prevalencia de los problemas del sue�o fue similar a la
reportada en un estudio anterior de los autores, pero mayor que el
divulgado por las madres de lactantes de 7 a 9 meses en otro estudio
australiano, sugiriendo que los problemas tempranos del sue�o
aumentaron la probabilidad de incorporarse a este estudio.
Las madres que manifiestan problemas del sue�o en sus niños tienen
beb�s con despertares m�s largos y frecuentes en la noche, y
presentan salud mental m�s pobre. Adem�s presentan reportes m�s
exactos de los patrones de sue�o de su ni�o que los padres que no
sufren este problema. Dado que las enfermeras y las madres del grupo
intervenci�n estaban en contacto, los informes maternos pudieron
verse influenciados positivamente por esta situación particular.
El estudio demostr� una reducci�n de los problemas del sue�o
infantil similar a la de otros estudios de intervenci�n. A los 12
meses, los valores promedio de salud mental del SF-12 obtenidos en
las madres intervenidas y del control fueron 50 y 46
respectivamente. En un estudio previo, los adultos con valores de
40-49 vs. ≥50 en el SF-12 tenían una probabilidad 4 veces mayor de
padecer un desorden mental, y 2 veces mayor de deterioro funcional
progresivo. Por lo tanto, los resultados del SF-12 obtenidos en este
estudio sugieren un impacto importante en la inestabilidad de la
salud mental materna. La mejor�a en la calidad y cantidad del sue�o
materno a los 12 meses pudo haber reducido otros problemas asociados
a la privación del sue�o en la madre y en el comportamiento a largo
plazo del ni�o.
Si esta intervenci�n reduce el uso de los servicios médicos
profesionales, puede reducir tambi�n los costos de las madres que
vivan cerca del centro de atenci�n primaria. Aunque los costos para
el grupo intervenci�n fueron menores con respecto al control, los
mismos podr�an ser mayores que los calculados, considerando gastos
adicionales. Igualmente, los costos de la intervenci�n podr�an ser
m�s bajos al disminuir la cantidad de material utilizado si el
programa fuera aplicado durante mayor periodo de tiempo.
En conclusi�n, para los autores, esta breve intervenci�n fue eficaz,
factible, y aceptada por los padres y los profesionales dedicados a
la atenci�n primaria. Los efectos fueron constantes en un cierto
plazo, y a un costo m�s bajo para el sistema de salud. El desaf�o
actual ser�a aplicar esta intervenci�n a una mayor población en
forma sostenida.
Comentario: Los problemas de sue�o en el lactante alteran a corto y
largo plazo la calidad de vida del ni�o y de su familia, perpetuando
en la madre la depresi�n postparto. Intervenciones sencillas y de
bajo costo como la capacitación de personal m�dico y de enfermer�a
para brindar consejo a los padres sobre esta situación, colaboran
para mejorar la relación madre-hijo y la salud f�sica y mental de
las madres.
EVOLUCI�N NATURAL DE LA ESCLEROSIS M�LTIPLE CON INICIO EN LA INFANCIA
Renoux, C., Vukusic S, Mikaeloff Y, Edan G Evoluci�n natural de la esclerosis m�ltiple con inicio en la infancia Seguimiento a largo plazo de grupos con distinta edad de comienzo. Estudio multicentrico EJM, Volume 356 (25) :2603-2613
Antecedentes La evoluci�n clínica y el pron�stico de la esclerosis
m�ltiple cuyo inicio se produce durante la infancia no se ha
descrito en detalle.
M�todos .
Empleamos datos procedentes de 13 servicios de neurolog�a para
adultos asociados con la red de bases de datos europea para la
esclerosis m�ltiple (EDMUS) para identificar una cohorte de 394
pacientes que padec�an una esclerosis m�ltiple que se hab�a iniciado
a los 16 a�os de edad o antes y a un grupo de comparación formado
por 1775 pacientes cuya esclerosis m�ltiple hab�a empezado cumplidos
los 16 a�os.
Determinamos el cuadro cl�nico inicial, las fechas de inicio de la
enfermedad y la aparici�n de criterios de valoración tales como
recidivas, conversi�n a progresi�n secundaria y discapacidad
irreversible medida mediante puntuaciones de 4 (capacidad limitada
para caminar pero puede caminar m�s de 500 m sin ayuda ni reposo), 6
(capacidad para caminar con apoyo unilateral un m�ximo de 100 m sin
reposo) y 7 (capacidad para caminar no m�s de 10 m sin reposo
utilizando una pared o el mobiliario como apoyo) en la escala de
discapacidad de Kurtzke (intervalo: 0 a 10; las puntuaciones m�s
altas son indicativas de una discapacidad m�s grave).
Resultados .
Para los pacientes con esclerosis m�ltiple de inicio en la infancia,
la mediana estimada del tiempo transcurrido desde el inicio hasta la
progresi�n secundaria fue de 28 a�os, y la mediana de la edad en el
momento de la conversi�n a progresi�n secundaria fue de 41 a�os.
La mediana de los periodos transcurridos entre el inicio y
puntuaciones para la discapacidad de 4, 6 y 7 fueron de 20,0, 28,9 y
37,0 a�os, respectivamente, y las edades medianas correspondientes
fueron 34,6, 42,2 y 50,5 a�os.
En comparación con los pacientes cuya enfermedad se inici� en la
edad adulta, los que presentaron un inicio infantil tenían m�s
posibilidades de ser mujeres que varones (proporci�n mujeres:varones:
2,8 frente a 1,8), tenían m�s probabilidades de haber presentado un
curso inicial de empeoramientos y remisiones (el 98% frente al 84%),
tardaron aproximadamente 10 a�os m�s en alcanzar la progresi�n
secundaria y la discapacidad irreversible y llegaron a dichos hitos
con aproximadamente 10 a�os menos (p<0,001 para todas las
comparaciones).
Conclusiones .
Los pacientes con esclerosis m�ltiple de inicio en la infancia
tardan m�s en llegar a estados de discapacidad irreversible pero
llegan a tales estados siendo m�s jóvenes que los pacientes cuya
esclerosis m�ltiple se inicia en la edad adulta.
ESTATINAS Y MECANISMOS DE PROTECCION CEREBRAL
H. Tapia-Pérez, M. Sánchez-Aguilar, J. Torres-Corzo, I. Rodr�guez-Leyva, L.B. Herrera-Gonz�lez ESTATINAS Y MECANISMOS DE PROTECCION CEREBRAL [REV NEUROL 2007;45:359-364] PMID: 17899518
Introducción. Los inhibidores de la 3-hidroxi-3-metilglutaril
coenzima A reductasa (HMG-CoA) o estatinas son medicamentos
utilizados en el tratamiento de las dislipidemias. En los estudios
cl�nicos realizados para evaluar su eficacia y seguridad se observ�
una menor incidencia de eventos isqu�micos cerebrales y otros
estudios han demostrado un mejor resultado funcional posterior a
isquemia y hemorragia subaracnoidea.
Desarrollo. En los �ltimos a�os
se han descrito nuevas acciones de las estatinas (pleiotr�picas),
las cuales podr�an originar un efecto neuroprotector, como la
suprarregulación de la sintasa de �xido n�trico en su isoforma
endotelial, la creación de un perfil fibrinol�tico por
desestabilización de trombos intravasculares, la inmunomodulación
por la regulación de citocinas y mol�culas de adhesi�n, la
antioxidación por reducci�n de la peroxidación l�pidica, la
inducci�n de neuroplasticidad por aumento de factores neurotr�ficos
y la protecci�n de neuroexcitotoxicidad, probablemente mediadas por
modulación del ingreso de calcio intracelular o disminuci�n de los
esteroles intracelulares. Todo lo anterior podr�a explicarse por la
disminuci�n en la formación de isoprenoides.
Conclusi�n. Las
propiedades pleiotr�picas de las estatinas abren la posibilidad de
considerarlas como posibles neuroprotectores a evaluar en patolog�as
que impliquen las v�as que interfieren, como en el traumatismo
craneal y la enfermedad vascular cerebral.
IMAGINación: DEFINICI�N, UTILIDAD Y NEUROBIOLOG�A
Sánchez-Andr�s JV. Imaginación: definici�n, utilidad y neurobiolog�a [REV NEUROL 2007;45:321-322] PMID: 17899510 - Editorial �
La imaginación, a diferencia de la generación de im�genes y la
memoria, es una fascinante capacidad cognitiva del ser humano que no
est� bien estudiada. Definimos la imaginación como �el proceso
cognitivo que permite al individuo manipular información generada
intr�nsecamente con el fin de crear una representación que se
percibe a trav�s de los sentidos de la mente�. Esta definici�n se
ampl�a dentro del contexto de la neurobiolog�a del cerebro y el
posible prop�sito que la imaginación satisface en la vida diaria, en
el desarrollo humano y en el comportamiento normal.
ATENCI�N PRECOZ DE LOS TRASTORNOS DEL NEURODESARROLLO. A FAVOR DE LA INTERVENCI�N PRECOZ DE LOS TRASTORNOS DEL NEURODESARROLLO
Artigas-Pallar�z J. Atenci�n precoz de los trastornos del neurodesarrollo. A favor de la intervenci�n precoz de los trastornos del neurodesarrollo [REV NEUROL 2007;44:S31-S34] PMID: 17523107
Introducción. El modelo de intervenci�n precoz implantado en nuestro
país viene definido y desarrollado en el Libro Blanco de Atenci�n
Temprana. Dicho modelo hace referencia al conjunto de
intervenciones, dirigidas a la población infantil de 0-6 a�os con
problemas del neurodesarrollo.
Objetivo y desarrollo. El objetivo de
esta revisi�n es explicar las bases biol�gicas sobre las que se
sustentan los argumentos te�ricos a favor de la intervenci�n, y
analizar las distintas t�cnicas que se aplican con el fin de
optimizar el desarrollo de los niños afectados de distintos tipos de
discapacidad.
Conclusiones. Si bien existen fuertes argumentos
te�ricos a favor de la intervenci�n temprana, no es posible llegar a
conclusiones s�lidas sobre su eficacia, dada la dispersi�n de
t�cnicas de intervenci�n, la falta de homogeneidad de los
tratamientos y la diversidad de problemas que se engloban bajo el
concepto de trastornos del neurodesarrollo.
DIN�MICA FAMILIAR Y OTROS FACTORES ASOCIADOS AL RETARDO EN EL CRECIMIENTO EN Niños DE 12 A 24 MESES QUE ACUDEN A UNA UNIDAD DE ATENCI�N PRIMARIA
Gonz�lez-Rico JL, V�squez-Garibay EM, Sánchez-Talamantes E, N�poles-Rodr�guez F. Din�mica familiar y otros factores asociados al retardo en el crecimiento en niños de 12 a 24 meses que acuden a una unidad de atenci�n primaria.
Bol Med Hosp Infant Mex 2007; 64 (3): 143-152
Introducción. Objetivo: identificar la asociación entre din�mica
familiar y factores socioeconómicos y demográficos con d�ficit
antropom�trico en niños de 12 a 24 meses de edad en una Unidad de
Medicina Familiar del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)
del �rea metropolitana de Guadalajara.
Material y m�todos. Estudio
transversal anal�tico. Se incluyeron 300 niños de 12 a 24 meses de
edad de uno u otro sexo, de familias nucleares y peso normal al
nacer. Variables independientes: din�mica familiar (APGAR familiar)
y factores socioeconómicos y demográficos. Variables dependientes:
indicadores antropom�tricos peso para la edad, talla para la edad y
peso para la talla (< -1 y < -2 puntuación Z). Se utiliz� la raz�n
de momios (RM) para identificar el significado epidemiol�gico de las
variables independientes. Resultados. Menor peso al nacer fue un
factor de riesgo de d�ficit en los �ndices peso/edad (< -2 Z) [RM
=3.14 (1.29, 7.58), P =0.004] y longitud/edad (< -1 Z) [RM =2.66
(1.36, 5.21), P =0.001]. El nacimiento en unidades del IMSS fue un
factor de protecci�n de d�ficit longitud/edad (< -1 Z) [RM =0.39
(0.22, 0.70), P =0.001]. La menor puntuación en el APGAR familiar
fue un factor de riesgo de d�ficit longitud/edad (< -2 Z) [RM =14.2
(2.7, 74.9), P =0.002].
Conclusi�n. Es importante identificar si los
factores de riesgo observados y la disfunci�n familiar asociados al
d�ficit antropom�trico en niños de 12 a 24 meses de edad ocurren en
otras unidades m�dico familiares del IMSS del estado y el país.
LA IMPORTANCIA DEL DISE�O EXPERIMENTAL EN LA INTERACCI�N BIOL�GICA, SOCIAL Y FAMILIAR
Jasso-Guti�rrez L, Bol Med Hosp Infant Mex 2007; 64 (3): 137-138
A prop�sito del trabajo publicado en este n�mero por Gonz�lez-Rico y
col.,1 resulta de interés utilizarlo como un ejemplo de la forma en
que se puede construir un protocolo de investigación, en el que se
incorporen y se consideren las variables
dependientes e independientes en las que existen mayores
dificultades para su control, como son las sociales, las de la
familia y sus posibles participaciones sobre el ser humano.
El trabajo es el producto de un grupo de investigación en el que
Vázquez-Garibay ha sido un impulsor relevante sobre diferentes
aspectos relacionados con la desnutrici�n de los niños y, m�s
recientemente, sobre la obesidad de los mismos, lo cual se avala por
varias de las citas bibliogr�ficas del estudio en comento
y otras no consignadas en el mismo.
Dentro de los aspectos a destacar en el dise�o, se encuentran la
adecuada utilización de herramientas probadas y validadas que
permiten darle solidez a los resultados como son la utilización del
APGAR familiar modificado, as� como el resto de las distintas
variables independientes o intervinientes, de �ndole socio m�dica y
econ�mica.
El c�lculo de la muestra y el sistema de muestreo se apegan a los
requisitos que corresponden a un muestreo por conveniencia, y la
metodolog�a utilizada para la obtenci�n de los indicadores
antropom�tricos fueron los adecuados, as� como la interpretación de
estos �ltimos.
Con base en lo anterior se puede inferir que los resultados
mostrados tienen un buen sustento, independientemente que no puedan
hacerse extensivos a otros universos de estudio, pero que s�
permiten, al menos para esa población, obtener resultados
relevantes, que como los mismos autores se�alan algunos
no habían sido estudiados. Tal es el caso de la asociación entre
disfunci�n de la din�mica familiar y el estado nutricio de niños
aparentemente sanos de 12 a 24 meses de edad, lo que se demostr�
como un factor importante de riesgo con una raz�n de momios de 14.2,
asociado a d�ficit en el indicador talla para la edad, �el cual
denota un retardo en el crecimiento lineal, o bien desnutrici�n
crónica
o desmedro en niños sin enfermedad subyacente agregada� (SIC).
Considero que el trabajo arroja tambi�n otros resultados que aunque
conocidos, le permiten al lector tener una mayor visi�n sobre
aspectos relacionados con la lactancia materna, la ablactación, la
poluci�n ambiental y sus posibles asociaciones con el porcentaje
elevado de diarreas y de cuadros respiratorios. Aunque estos �ltimos
puedan estar asociados con la poluci�n, tambi�n es cierto que no
necesariamente son una relación causa efecto.
En los �ltimos a�os, cada vez adquiere mayor importancia los niveles
de evidencia que se utilizan en los trabajos de investigación y
aunque en el presente no se encuentran los m�s altos, tambi�n es
cierto la dificultad que encierra obtenerlos
cuando participan variables biol�gicas, sociales, econ�micas y
familiares.
diagnóstico DE MENINGITIS MENINGOC�CICA EN BRASIL CON T�CNICAS DE PECR.
LUCIANA G. Diagnosis of meningococcal meningitis in Brazil by use of PCR. Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 2007; 39: 28_32
