Bibliografía de interés

Probi�ticos y enfermedades respiratorias en lactantes

Kukkonen K, Savilahti E, Haahtela T, Juntunen-Backman K, Korpela R, Poussa T, Tuure T, Kuitunen M, Probi�ticos y enfermedades respiratorias en lactantes
PEDIATRICS Vol. 122 No. 1 July 2008, pp. 8-12 (doi:10.1542/peds.2007-1192)

Los resultados de un estudio finlandes sugieren que los probi�ticos y los prebi�ticos pueden mejorar la maduración del sistema inmunol�gico y proteger a los niños frente a los pat�genos

Los probi�ticos ayudan a los lactantes a combatir las enfermedades respiratorias, ya que se trata de bacterias que ayudan a mantener el cuerpo sano y a estimular el sistema inmunitario, seg�n los resultados de un estudio de un grupo de Científicos del Helsinki University Central Hospital (Finlandia), publicado en �Pediatrics�.

La Dra Kaarina Kukkonen se�al� que 'los resultados sostienen la idea de que los probi�ticos y los prebi�ticos pueden mejorar la maduración del sistema inmunol�gico y proteger a los menores contra los pat�genos respiratorios'.

Los expertos afirmaron que una combinación de probi�ticos y prebi�ticos, conocida como 'tratamiento simbi�tico', es cada vez m�s usada para ayudar a los menores con trastornos autoinmunes y alergias pero, seg�n apuntaron, la seguridad del tratamiento a�n no ha sido reconocida.

En la investigación se reparti� a varias mujeres embarazadas una mezcla de cuatro probi�ticos diferentes, y placebo a otro grupo, cuatro semanas antes del parto. Algunos lactantes recibieron la misma mezcla, con prebi�ticos conocidos como galactooligosac�ridos (GOS), que se incluyeron tambi�n en la leche todos los d�as durante 6 meses despu�s del nacimiento, mientras que otros recibieron placebo.

Los resultados mostraron que, durante los primeros 6 meses de vida, el 28% de los niños que recibieron placebo necesit� alguna vez tratamiento antibiótico, frente al 23% de los lactantes que habían recibido el tratamiento simbi�tico. Adem�s, el trabajo muestra que los menores tratados tuvieron 3,7 infecciones de media a los 2 a�os, en comparación con el 4,2 del grupo que recibi� placebo.

Long-Term Safety and Impact on Infection Rates of Postnatal Probiotic and Prebiotic (Synbiotic) Treatment: Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial

What's new in dermatologic therapy

Bruce H T. What's new in dermatologic therapy. Dermatologic. Therapy;2008:21:2, 142-149

La dermatolog�a est� evolucionando constantemente, increment�ndose el conocimiento en el diagnóstico, patog�nesis y tratamientos de las enfermedades cutáneas.

Infecciones bacterianas: La introducción de mupirocina t�pica hace algunos a�os fue un evento importante en el tratamiento de las infecciones bacterianas cutáneas. Se realizaron estudios para avalar su eficacia igual al tratamiento con eritromicina oral para el tratamiento del imp�tigo. Esto no quiere decir que otros antibióticos t�picos no sean beneficiosos. Hood y col compararon la mupirocina t�pica con ung�ento triple-antibiótico en la prevención de infecciones de heridas. No hubo diferencias estadísticas en los resultados. Cabe destacar el problema del Stafilococo aureus meticilino-resistente (MRSA). Este problema se agrav� por el uso indiscriminado de antibióticos, especialmente en situaciones donde no estaban indicados. Los médicos jerarquizan a los antibióticos nuevos, m�s caros, mientras que los viejos tendr�an similar eficacia. Falagas y col. compararon la eficacia de fluoroquinolonas y beta-lact�micos en el tratamiento de piel e infecciones de tejidos blandos. Este fue un meta-análisis de casi 5000 pacientes inmunocompetentes que participaron en 20 estudios previos. Ambas drogas tenían eficacia similar, aunque se vieron m�s efectos adversos con las fluoroquinolonas.

Infecciones virales: Gibas y col. revisaron los datos basados en la evidencia para el tratamiento de verrugas vulgares. Encontraron que existe evidencia para sostener la eficacia del �cido salic�lico t�pico y la crioterapia, aunque la efectividad de otros tratamientos est� sin confirmarse. Esto no quiere decir que los dem�s tratamientos no funcionan sino que no han sido testeados utilizando principios Científicos aceptados. Van Der Wouden y col no encontraron datos basados en la evidencia para sostener la eficacia de los tratamientos usados para el molusco contagioso, aunque Short y col y Romiti y col sugirieron que la aplicación t�pica de hidr�xido de potasio podr�a ser de utilidad. La introducción de vacunas para prevenir la infección por papilomavirus genital en mujeres jóvenes y fue un acontecimiento hist�rico en virolog�a en la primera d�cada del siglo 21.

Eccema y otras condiciones pruriginosas. Dermatitis at�pica: La terapia t�pica es el tratamiento principal de la dermatitis at�pica. Cuando se utilizan preparaciones potentes, la aplicación diaria puede ser tan efectiva como múltiples aplicaciones diarias. En t�rminos de eficacia terap�utica, los inhibidores de la calcineurina, pimecrolimus y tacrolimus, parecen ofrecer una peque�a ventaja terap�utica sobre los corticoides t�picos aunque los efectos adversos de seguridad ciertamente pueden diferir. Se utilizaron muchos agentes sist�micos para el tratamiento de la dermatitis at�pica en niños y adultos. Estos incluyen azatioprina, metotrexato, ciclosporina y mofetil micofenolato. El efalizumab, un agente biol�gico aprobado para el tratamiento de psoriasis, ha sido testeado en pacientes con dermatitis at�pica con resultados modestos.

Dishidrosis: Es una condici�n dif�cil de tratar, y los pacientes afectados en forma severa a veces requieren de terapia con corticoides sist�micos. Un paciente con eccema dishidr�tico resistente mejor� con radioterapia. No se observ� recurrencia a los 10 meses de seguimiento. Se necesita una mayor cantidad de casos para apoyar esta indicación.

Pr�rigo nodular: Es una enfermedad resistente a los tratamientos. Maurer y col trataron 8 pacientes HIV positivos con pr�rigo nodular con talidomida en dosis desde 33 a 200 mg diarios. La mayoría experimentaron el 50% de mejor�a luego de los 3-5 meses. Esta droga no es inocua. Se conoce su teratogenicidad, neuropat�a perif�rica y tromboembolismo.

Sarcoidosis: La talidomida se ha utilizado para el tratamiento de la sarcoidosis. En un estudio retrospectivo reportado por Nguyen y col, de 12 pacientes tratados con 100-200 mg/d�a, 4 presentaron respuesta completa, 6 respuesta parcial y 2 no respondieron. El tiempo en responder fue de 2-3 meses. Un paciente experiment� trombosis venosa profunda. Una droga menos t�xica utilizada para la sarcoidosis es la minociclina. Doce pacientes recibieron 200 mg/d�a por 12 meses; 10 respondieron, 8 con respuesta completa.

Psoriasis: Tal vez no existe otra patolog�a cutánea acerca de la que se haya escrito m�s en la primer parte del siglo XXI que la psoriasis.

El interés en el da�o inmunol�gico articular que afecta a los pacientes provee de nuevos avances con el uso de agentes biológicos.

La mayoría de �stas nuevas terapias est�n bien explicadas en la literatura reciente y no se har�n comentarios adicionales en �ste articulo. Un tratamiento futuro es un anticuerpo contra la interleuquina (IL)-12/23, el ustekinumab. En un estudio reciente, a 320 pacientes con enfermedad moderada a severa se les administr� dosis variables en un periodo de 12 semanas. Dependiendo de la dosis utilizada, la mejor�a del PASI 75 se encontr� en el 52-81% de los pacientes, con un PASI 90 en el 23-52%. Los efectos adversos a largo plazo son inciertos, la IL 12 es un gen supresor tumoral. La IL 12 end�gena gatilla una respuesta antiangiog�nica en c�lulas de melanoma, y el resultante efecto antiproliferativo de la citoquina sugiere su posible uso como tratamiento del melanoma. Ser�a interesante saber si el uso a largo plazo de �ste anticuerpo anti IL12 podr�a predisponer a los pacientes a malignidades.

El metotrexate ha sido un tratamiento sist�mico fiable para el tratamiento de psoriasis severa por muchas d�cadas, algunos médicos est� preocupados por su toxicidad hep�tica potencial. El metotrexate inhibe la enzima dihidrofolato reductasa, y algunos dermat�logos prescriben �cido f�lico para proteger contra los efectos adversos hep�ticos y para los pacientes que toleran poco la droga. Salim y col mostraron que la administración de �cido f�lico podr�a decrecer la eficacia del metotrexate en los pacientes con psoriasis, hallazgo que no sorprende debido al mecanismo de acci�n del metotrexato.

Los pacientes con tratamiento a largo plazo con metotrexate frecuentemente son candidatos a biopsia hep�tica, aunque algunos de ellos son reacios a dicho procedimiento. No se ha demostrado utilidad de los test de fibrosis hep�tica en pacientes que reciben metotrexate por psoriasis.

Otras enfermedades papuloescamosas. Se ha postulado una causa infecciosa para pitiriasis rosada durante muchos a�os. Aunque no se ha identificado ning�n organismo especifico, hubo intentos de tratar �sta condici�n con agentes antimicrobianos. Se han publicado estudios determinando la eficacia de eritromicina oral, azitromicina oral, y aciclovir oral, pero ninguno fue convincente. Similarmente, se ha postulado una causa infecciosa para el liquen plano, y se postul� al metronidazol como posible tratamiento. Aunque un reporte inicial fue alentador, no hubo datos basados en la evidencia.

Acn�: Los antibióticos sist�micos son el tratamiento principal para el acn� moderado a severo, aunque la importancia de la actividad antibacteriana vs las propiedades antiinflamatorias son controversiales. La espironolactona se ha utilizado como terapia antibi�tica alternativa para mujeres con acn�, aunque, desafortunadamente, no se realizaron buenos estudios controlados que apoyen adecuadamente su eficacia. La terapia fotodin�mica ha sido utilizada para acn� inflamatorio, aunque muchos reg�menes propuestos son pobremente tolerados. Aunque es efectiva en el tratamiento de lesiones existentes, existe poca evidencia que la terapia fotodin�mica influya en el curso del desarrollo de nuevas lesiones de acn�. Otra droga utilizada es la isotretino�na, se conoce la teratogenicodad y su posible relación con la depresi�n. Hendrix y col mostraron que pueden ocurrir interacciones entre la isotretino�na y algunos componentes de los anticonceptivos orales como el etinil-estradiol y la noretindrona. Algunas de estas interacciones disminuyen los niveles en sangre de �stas hormonas, comprometiendo la eficacia en la prevención del embarazo. Esto enfatiza la importancia del doble m�todo anticonceptivo en mujeres que reciben isotretino�na.

Ros�cea: Kocak y col citando la supuesta asociación entre ros�cea e infección por Demodex, determinando la eficacia de permetrina t�pica vs metronidazol t�pico para el tratamiento de �sta condici�n. Los encontraron de similar eficacia. El inhibidor de la calcineurina pimecrolimus fue efectivo para el tratamiento de la ros�cea. No obstante, Weissenbacher y col encontraron que el pimecrolimus t�pico no es mejor que el placebo en un ensayo aleatorizado, doble ciego, vehiculo controlado.

Hidradenitis supurativa y Pioderma gangrenoso: La hidradenitis supurativa es una enfermedad dif�cil de tratar. La respuesta a la isotretino�na es generalmente pobre, y los pacientes requieren altas dosis de la droga por periodos extendidos para una respuesta modesta. Para hidradenitis, existen varios reportes de casos que sugieren que el infliximab ser�a efectivo, mientras que otro estudio mostr� solo un modesto grado de mejor�a con un grado de reca�da significativo y una incidencia significativa de eventos adversos. El infliximab se report� como efectivo para el tratamiento del pioderma gangrenoso.

Enfermedades del col�geno.

Lupus eritematoso: En un reporte de Rudnicka y col encontraron que cefuroxima era un tratamiento efectivo para el lupus eritematoso subcut�neo (SCLE) en tres pacientes. Otros antibióticos (incluyendo otras cefalosporinas) fueron inefectivas en otros pacientes. M�s recientemente, Kreuter y col trataron 10 pacientes con SCLE resistente a los tratamientos, con micofenolato de sodio en dosis de 1440 mg/d�a (equivalente a 2000 mg/d�a de micofenolato mofetil) por 3 meses, y reportaron �marcada mejor�a�. Este es un hallazgo que requiere estudios m�s largos, aleatorizados y doble ciego.

Dermatomiositis: En pacientes con dermatomiositis, el mofetil micofenolato ha sido catalogado como un agente ahorrador de corticoides efectivo. Aunque aparentemente efectivo, la droga no es inocua, con reportes recientes que citan el desarrollo de malignidad (posiblemente una manifestación de dermatomiositis m�s que de la droga) y de infecciones oportun�sticas en �stos pacientes.

Esclerodermia y enfermedades relacionadas: El Sildenafil parece tener utilidad en la mejor�a del fen�meno de Raynaud y acroesclerosis. Presumiblemente, las drogas relacionadas con la disfunci�n er�ctil, tendr�an efectividad similar, aunque no existen estudios formales que determinen un rol en el tratamiento de �sta condici�n.

Enfermedades ampollares: La mayoría de las enfermedades ampollares autoinmunes reciben tratamientos esteroides sist�micos por largo tiempo, lo que est� asociado con efectos adversos. Los bifosfonatos pueden ser efectivos en prevenir la osteoporosis. Nuevos tratamientos para las enfermedades ampollares autoinmunes incluyen el anticuerpo monoclonal anti-c�lulas B (con o sin inmunoglobulina intravenosa) e inmunoabsorci�n.

Necrobiosis lipo�doca: Es una enfermedad resistente a los tratamientos. De Rie y col reportaron 30 pacientes que fallaron al tratamiento con esteroides t�picos e intralesionales. Fueron tratados con fototerapia (PUVA), con mejor�a en el 50% de los pacientes.

Vitiligo: Los corticoides leves a moderados parecen ser efectivos en la variante de la niñez, aunque se necesita monitorear los niveles de cortisol en los pacientes que reciben medicación en �reas extensas. Los inhibidores t�picos de la calcineurina tambi�n cumplen un rol en el tratamiento. La fototerapia es un tratamiento para el vitiligo, y se han publicado varios estudios sugiriendo que el tratamiento con UVB de banda angosta ser�a m�s efectivo y los resultados superiores al PUVA. Ambos tratamientos parecen ser bien tolerados.

Hemangiomas infantiles y otras malformaciones vasculares: El tratamiento con corticoides sist�micos es el cuidado est�ndar para los hemangiomas infantiles que aumentan de tama�o. Este tratamiento es pobremente tolerado, manifestando los mismos efectos adversos que en los adultos. Para lesiones m�s peque�as en localizaciones no cr�ticas, se han reportado la aplicación de corticoides t�picos ultrapotentes e imiquimod t�pico. El l�ser tiene lugar en el tratamiento pero no son apropiados para todos los pacientes. Un estudio reciente mostr� oscurecimiento de la manchas de vino oporto 10 a�os posteriores al tratamiento con dye-l�ser.

Queloides: Un estudio prospectivo publicado en la literatura de cirug�a pl�stica incluyeron 21 pacientes con 32 queloides. Posterior a la extirpación de los queloides se irradiaba con 1200cGy, con una media de seguimiento de 19 meses. Desafortunadamente, se observ� recurrencia en el 72% de los pacientes. El 5-fluoruracilo intralesional ser�a efectivo en el tratamiento de los queloides.

C�ncer de piel no melanoma: El imiquimod t�pico, utilizado acorde al r�gimen aprobado por la FDA, parece ser tan efectivo como el 5-fluoruracilo t�pico para el tratamiento de las queratosis act�nicas. La respuesta a largo plazo es buena. Cuando se utiliza imiquimod para el tratamiento del carcinoma de c�lulas basales superficial la respuesta es buena, pero no est� a la par de la cirug�a. Por lo que su uso debe limitarse a lesiones superficiales en �reas no cr�ticas. Tambi�n se ha estudiado al 5-fluoruracilo t�pico para el tratamiento del carcinoma de c�lulas basales superficiales pequeños, aunque hay pocos datos publicados en la literatura reciente, y no se ha realizado comparación con el imiquimod. Hay datos preliminares que sostienen el uso de imiquimod para el carcinoma de c�lulas escamosas in situ.

Melanoma: Algunos reportes de casos y peque�as series sugieren la efectividad del imiquimod para el tratamiento del l�ntigo maligno. Esta no es una indicación aprobada de la droga. Dado los efectos devastadores del melanoma invasivo, la terapia t�pica deber�a usarse solo en combinación con la extirpación o cu�ndo la extirpación es inapropiada o imposible de realizar.

Prevención y tratamiento del ictus infantil

Roach ES, Golomb MR, Adams R, Biller J, Daniels S, deVeber G, et al. Prevención y tratamiento del ictus infantil Stroke 2008; doi:10.1161/STROKEAHA.108.189696

La American Heart Association (AHA) Stroke Council ha emitido las directrices parala prevención y el tratamiento del accidente cerebrovascular en los niños. Las nuevas recomendaciones, publicadas en la revista Stroke, son una revisi�n de la bibliografía que trata el ictus infantil.

El art�culo se basa en recomendaciones para prevenir el ictus isqu�mico relacionado con otras enfermedades, como son la de las c�lulas falciformes, la enfermedad de moyamoya, la disecci�n de la arteria cervicocef�lica y del embolismo cardiog�nico.

Tambi�n,se establecen las directrices para la evaluación y la gesti�n del ictus hemorr�gico, as� como los protocolos para la dosificación en el uso de la heparina y la warfarina en niños. Del mismo modo, se establecen las recomendaciones para la evaluación y la gesti�n del ictus perinatal y de la trombosis sinovenosa cerebral. Los accidentes cerebrovasculares en niños deben ser evaluados con im�genes vasculares tan pronto como sea posible. En la mayoría de los pacientes, la angiograf�a por resonancia magn�tica (ERM) es una alternativa razonable a la arteriograf�a convencional (CC).

 

Improved growth and decreased morbidities in <1000 g neonates after early management changes

Geary CA, Fonseca RA, Caskey MA, Malloy MH. Improved growth and decreased morbidities in <1000 g neonates after early management changes Journal of Perinatology (2008) 28, 347�353

Un estudio retrospectivo sugiere que algunos cambios en las primeras pr�cticas de asistencia tienen un gran impacto en el crecimiento y los resultados cl�nicos de los neonatos ELBW.

Los esfuerzos para la aplicación de pr�cticas basadas en evidencia inciden sustancialmente en los resultados cl�nicos en la UCINs. Con el fin de verificar el impacto de la aplicación de pr�cticas basadas en evidencia en los protocolos de manejo temprano para recien nacidos, un grupo americano han llevado a cabo un análisis retrospectivo de una cohorte hist�rica de lactantes de muy bajo peso al nacer (ELBW). Estos primeros cambios en las pr�cticas de atenci�n temprana (EMPC) incluyen:

(1) Cambios en la estrategia respiratoria de administración profil�ctica de surfactante seguido de ventilación obligatoria intermitente sincronizada a una administración de surfactante seguida de extubación inmediata pasando a administración de CPAP nasal en la sala de expulsi�n;

(2) Reducci�n de los objetivos de saturación de ox�geno de >95% a 90-95% y la disminuci�n de la FiO2 inicial de 60 a 40% y

(3) establecer un suplemento nutricio con amino-�cido desde el primer d�a de vida en comparación con la practica anterior de dextrosa y soluciones que contengan electrolitos por 4-6 dias antes de inciar aminoacidos.
Se incluyeron RN con un peso al nacer (BW) = 1000 g, a quienes se les realiz� reanimación, de tama�o adecuado para la EG, nacidos sin malformaciones cong�nitas. Los neonatos nacidos antes de la introducción de EMPC (pre-EMPC grupo; n = 87) fueron comparados con los nacidos despu�s de la introducción de EMPC (post-EMPC grupo; n = 76). Se investig� el impacto de la EMPC sobre la restricci�n del crecimiento extrauterino(EUGR), definido como el crecimiento inferior al percentil 10 para los de edad gestacional corregida (PMA), sobre los par�metros de crecimiento y sobre la incidencia de morbilidades asociadas con pobres resultados a largo plazo
 

Los resultados mostraron que los beb�s de las cohorte post EMPC recuperaron m�s r�pido el peso al nacer (16 � 5,8 vs 12 � 4,5 d�as) y mantuvieron tama�o adecuado para el peso a las 36 semanas de edad corregida m�s (2166 � 408 vs 1.928 � 321 g) que el grupo pre-EMPC. La introducción de EMPC tambi�n se asoci� a una reducci�n en la restricci�n del crecimiento extrauterino (EUGR) a las 36 semanas PMA o la aprobación del egreso(18% vs 42%, el los grupos post y pre respectivamente). El análisis estad�stico revel� que los predictores de EUGR incluiyeron BW <750 g y la enterocolitis necrozante quir�rgica. Cabe se�alar, que la cohorte post EMPC tuvo solo el 49% de los lactantes con mortalidad o en condiciones de alto riesgo de morbilidad en comparación con el 72% en el grupo pre-EMPC.

La etiolog�a de EUGR es multifactorial y probablemente un tratamiento eficaz requiere múltiples enfoques que reducen las enfermedades y lesiones, adem�s de suministrar apoyo nutricional adecuado. Los resultados de este análisis puede sugerir que las primeras estrategias de gesti�n dirigidas a (1) la reducci�n de barotrauma y volutrauma, (2) la disminuci�n de da�o por oxidantes (3) el incremento en el apoyo nutricional parenteral con amino-�cidos podr�a reducir significativamente la incidencia de la EUGR y, en general, morbilidad neonatal. Incluso si estos resultados deben ser evaluados de manera prospectiva en estudios ad hoc, es posible observar preliminarmente que la introducción del surfactante en el momento del parto seguida de extubación inmediata con aplicación de CPAP, disminuci�n de ox�geno y administración temprana de amino�cidos parenterales en los infantes ELBW, es posible, segura y relacionada con mejoras en el crecimiento y la morbilidad.

Difficult extubation in low birthweight infants

A Greenough, M Prendergast. Difficult extubation in low birthweight infants Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2008;93(3):F242-5

El objetivo de esta revisi�n es examinar las pruebas actuales sobre las diferentes estrategias para acelerar el destete y facilitar la extubación en el RN de bajo peso al nacer.

La displasia broncopulmonar (DBP) es un resultado adverso de los RN prematuros, a menudo asociados con la necesidad de ox�geno suplementario en el hogar durante muchos meses, los frecuentes reingresos al hospital en los 2 primeros a�os de vida y anomal�as de la funci�n pulmonar a largo plazo. La ventilación mec�nica prolongada ha sido identificada como un posible factor de riesgo para DBP, por lo tanto, es conveniente destetar del ventilador y extubar al RN de bajo peso tan pronto como sea posible. Sin embargo, un destete inadecuado o una extubación prematura pueden resultar en deterioro. Por lo tanto, la identificación �ptima de estrategias de apoyo respiratorio y eficaces tratamientos adyuvantes tiene un papel central en la facilitación de la extubación. En esta revisi�n se discute la evidencia actual sobre estos temas. El uso de estrategias de apoyo respiratorio antes y despu�s de la extubación se ha investigado en varios ensayos.

En general, los resultados de ensayos aleatorios indican que el destete es mejor tolerado acompa�ado de t�cnicas de apoyo a la respiración espont�nea, tales como ventilación asisto-controlada o la limitada por presi�n. Por lo que se refiere a la ventilación limitada por volumen (VTV), un meta-análisis de los resultados de cuatro ensayos aleatorios sugiere que puede estar asociada con una reducci�n significativa en la duración de la ventilación, aunque los ensayos fueron de pequeño tama�o de la muestra y de dif�cil comparación. La presi�n nasal positiva continua de las v�as respiratorias (CPAP), despu�s de la extubación reduce la incidencia de incidentes adversos cl�nicos, lo que lleva a la necesidad de asistencia respiratoria adicional. La eficacia de CPAP nasal, sin embargo, puede depender de la t�cnica de entrega y, en general, el destete del CPAP deber�a ocurrir de manera oportuna para evitar trauma facial / nasal. La ventilación sincronizada nasal intermitente (NIMV) puede ser �til en los lactantes que no se mantiene en CPAP nasal por s� solo despu�s de la extubación, as� como en los ensayos aleatorios NIMV en comparación con el aumento de CPAP con �xito la extubación. NIMV, sin embargo, debe utilizarse con cautela, ya que estos estudios eran de pequeño tama�o de la muestra.

Se ha demostrado que el tratamiento con metilxantinas facilita la extubación, lo que reduce significativamente el riesgo de fracaso. En particular, la cafe�na con su amplio margen terap�utico es el tratamiento preferido y se asocia con una dependencia de la dosis con la eficacia (altas dosis parece ser m�s eficaz) y un buen perfil de tolerabilidad.

Otro enfoque posible es sobre la base de corticosteroides, lo que puede facilitar el destete, independientemente de la edad postnatal en la administración. Hay motivos de preocupación, sin embargo, acerca de los efectos secundarios a largo plazo de corticosteroides. Como consecuencia de ello, la eficacia de una dosis baja de dexametasona ha sido investigada, mostrando resultados prometedores y sugieren la necesidad de nuevos estudios. Un enfoque alternativo para evitar los efectos secundarios de los esteroides sist�micos es utilizar los esteroides inhalados. Un meta-análisis demostr� que los esteroides inhalados administrados por 1-4 semanas mejoran las tasas de extubación; sin embargo ser� necesario definir el calendario �ptimo de dosificación y la v�a de administración.

Por �ltimo, es necesaria una evaluación cuidadosa de los criterios cl�nicos para predecir con �xito la extubación y un adecuado proceso de toma de decisiones para tener �xito en los resultados.
En conclusi�n, los enfoques descritos anteriormente basado en evidencia deben ser considerados por los profesionales para su uso actual para reducir la dificultad / fracaso de la extubación. Sin embargo, hay que destacar que la mayoría de los estudios de destete y de extubación han incluido lactantes que tenían s�ndrome de distr�s respiratorio, e investigación del futuro necesita orientarse espec�ficamente a los niños ventilados crónicamente , y con BPD.

Lung protective ventilatory strategies in very low birth weight infants

Ramanathan R and Sardesai S. Lung protective ventilatory strategies in very low birth weight infants. Journal of Perinatology (2008) 28, S41�S46

Estrategias ventilatorias de protecci�n pulmonar en RN de muy bajo peso al nacer

Esta revisi�n resume las pruebas actuales sobre el uso de estrategias de ventilación en RN MBPN , y sugiere que el uso de ventilación no invasiva podr�a estar asociada con la mejora de los resultados.

Terapia surfactante y la ventilación mec�nica convencional o mediante ventilación de alta frecuencia han sido el est�ndar de la atenci�n en el tratamiento de SDR, el diagnóstico respiratorio m�s com�n en los reci�n nacidos prematuros. A pesar de estos tratamientos, la displasia broncopulmonar (DBP) sigue siendo de importante morbilidad en RN de muy bajo peso al nacer y se asocia clínicamente con adversos pulmonares y no pulmonares a corto y largo plazo. En esta revisi�n se presentan y se discuten, las diferentes estrategias de ventilación actualmente en uso

T�cnicas de ventilación convencional y de alta frecuencia han sido ampliamente evaluadas en el tratamiento de SDR en los reci�n nacidos prematuros. En general, los resultados de varios ensayos cl�nicos sugieren que, cuando una �ptima estrategia de volumen pulmonar es usada, no parece haber una diferencia significativa en el resultado pulmonar entre las dos modalidades.

Cabe se�alar, que se ha sugerido que la lesión pulmonar est� directamente relacionada con la duración de la ventilación invasiva a trav�s del tubo endotraqueal. Por lo tanto, los médicos est�n utilizando cada vez m�s la ventilación no invasiva nasal con presi�n positiva continua en v�a a�rea (CPAPN) o no invasiva con presi�n positiva de ventilación (VPPIN) para proteger a los pulmones de los lactantes prematuros.

Ventilación no invasiva parece ser beneficioso en el tratamiento de la apnea del prematuro, para la prevención de los fracasos en la extubación, y en el manejo inicial de SDR. Una estrategia ventilatoria protectora pulmonar puede implicar la ventilación no invasiva como tratamiento primario o despu�s de la administración de surfactante en los reci�n nacidos muy prematuros con RDS. Los estudios utilizando CPAPN o VPPIN han demostrado que disminuye el fracaso postextubación y hay una tendencia hacia la reducci�n del riesgo de BPD.

Los modos de uso com�n de CPAPN incluyen punta nasal �nica o binasal, as� como puntas nasofar�ngeas. La evidencia actual sugiere que l punta binasal corta es mas efectiva que la punta nasal para entregar CPAPN.
Cuando se comparan directamente CPAPN y VPPIN, se ha demostrado que la VPPIN postextubación disminuy� significativamente en comparación con los fracasos CPAPN y se asocia con un excelente perfil de efectos adversos. Adem�s, dos estudios aleatorios utilizando VPPIN sincronizada en el momento de la extubación mostraron una reducci�n significativa en los fracasos de extubación en comparación con CPAPN. Los primeros pasos en el tratamiento de los reci�n nacidos prematuros tambi�n pueden incluir la inflación sostenida para establecer la capacidad residual funcional, seguida de la ventilación no invasiva para reducir al m�nimo el da�o pulmonar y posterior desarrollo de la DBP.

Cabe destacar, sin embargo, que en la actualidad existen directrices para la utilización de la ventilación no invasiva en reci�n nacidos prematuros. Se necesitan m�s estudios antes de que la ventilación no invasiva de rutina se convierta en una estrategia de protecci�n pulmonar.

En resumen, sobre la base de las pruebas actuales, cuando una �ptima estrategia de volumen pulmonar se utiliza, no parece haber ninguna diferencia significativa entre la alta frecuencia respiratoria y las t�cnicas convencionales. Por otra parte, la ventilación no invasiva mediante CPAPN o VPPIN ha demostrado reducir significativamente la incidencia BPD. En particular, VPPIN parece tener algunas ventajas en comparación con CPAPN. Incluso si se siguen las directrices que deben desarrollarse, el uso de ventilación no invasiva como un modo primario o despu�s de la administración de surfactante parece estar asociada con mejores resultados en los reci�n nacidos prematuros con SDR.

El reci�n nacido neurol�gico en nuestro medio y su seguimiento

Rebage V, Ruiz-Escusol S, Fern�ndez-Vallejo M, Montejo-Ga��n I, García-��iguez JP, Galve-Pradel Z, Marco-Tello A, Pe�a-Segura JL, L�pez-Pis�n J.

El reci�n nacido neurol�gico en nuestro medio y su seguimiento NEUROL 2008;47:S0-S13] PMID: 18767010

Introducción. Los avances producidos en la asistencia perinatal han cambiado la epidemiología de las enfermedades neurol�gicas durante el per�odo neonatal. Con la disminuci�n de la mortalidad neonatal nos venimos enfrentando a un elevado y creciente n�mero de pacientes afectos de enfermedades discapacitantes o con riesgo de padecerlas, y, por ello, es imprescindible un seguimiento prolongado y la labor conjunta de neonat�logos y neuropediatras.

Desarrollo. Revisamos la labor asistencial y demanda de la asistencia del reci�n nacido neurol�gico en nuestro servicio, morbilidad neurol�gica perinatal, funcionamiento de la policlínica de seguimiento, y comunicamos algunos resultados de nuestra experiencia en el seguimiento de neonatos de riesgo.

Conclusiones. La demanda de asistencia neurol�gica neonatal va aumentando, lo que es importante conocer para una mejor planificación de los recursos sanitarios y la atenci�n de los pacientes. En nuestro medio, la prematuridad y la asfixia son los principales factores perinatales de secuelas neurol�gicas, cuya incidencia global es similar a la de otros trabajos, con una alta proporci�n de secuelas graves. Los programas de seguimiento deben ser rentables, a trav�s de una mejor selecci�n de la población de riesgo que se debe controlar y de la coordinación con los pediatras de atenci�n primaria.

La detecci�n precoz de las deficiencias es esencial para una intervenci�n temprana, a lo que contribuye una serie de recomendaciones dirigidas a los profesionales y familias, as� como una mejor coordinación de los diferentes grupos pluridisciplinarios en los programas de prevención y atenci�n necesaria.

Palabras clave:  Atenci�n temprana - Demanda neurol�gica neonatal - Reci�n nacido neurol�gico - Secuelas neurol�gicas - Seguimiento neu

Toxina botulínica en la par�lisis cerebral infantil

P�o P, Galv�n-Manso M, Casartelli MJ, J. L�pez-Casas, Gassi�-Subirats RM, Blanco C, Terricabras-Carol L.Toxina botulínica en la par�lisis cerebral infantil REV NEUROL 2008;47:S0-S24 PMID: 18767013

Introducción. Numerosos estudios han demostrado la eficacia y la seguridad de la toxina botulínica en dosis terap�uticas. Objetivo. Analizar los resultados obtenidos durante 12 a�os de utilización de la toxina botulínica de tipo A (TBA) para el tratamiento de la par�lisis cerebral (PC) infantil. Pacientes y m�todos.

De 547 pacientes tratados, 515 presentaban PC, 464 con espasticidad, 46 con PC mixta y 5 con PC discin�tica con diston�a focal.

Resultados. La valoración global de la TBA es positiva, tanto por sus efectos beneficiosos como por su seguridad: el 18,5% de los pacientes present� una mejor�a leve en el tono, sin cambio en la funci�n motriz, el 39% present� una mejor�a moderada, el 19% una mejor�a marcada y el 5,6% una mejor�a marcada y prolongada. Cuarenta y dos pacientes (8,15%) presentaron efectos secundarios, de los cuales la debilidad de las extremidades inferiores fue el m�s frecuente, presente en 21casos.

Conclusiones. La TBA constituye una buena opci�n terap�utica para el tratamiento de niños con PC, no solo para la afectación focal, sino tambi�n como tratamiento paliativo en niños con afectación difusa.