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Tos crónica
Guía diagnóstica
Tos crónica
Dr. Jesús Tristán López
Tesorero de la Academia Mexicana de Pediatría
Pediatra Hospital Ángeles del Pedregal
Dra. L. Patricia Hernández Correa
Pediatra Hospital Ángeles del Pedregal
INTRODUCCIÓN
La tos es uno de los motivos de consulta más frecuente en la
práctica pediátrica, representando entre 15 y 30% de la consulta
extrahospitalaria y es una de las causas de ausentismo escolar.
Es un mecanismo de defensa del organismo para la eliminación de
cuerpos extraños y factores irritantes del tracto respiratorio
(1,2).
La persistencia de la tos en el niño genera mucha angustia en los
padres; así como un alto consumo de recursos, por lo que se
convierte en un problema de salud.
La probabilidad de que un niño tenga una condición grave depende
mucho del escenario clínico en el cual nos encontremos. En el
contexto de la comunidad es raro que los episodios de tos
persistente correspondan a una condición respiratoria seria, ni
mucho menos grave.
Mientras que en un centro de referencia, la misma selección de la
muestra asegura que muchos pacientes probablemente tengan
condiciones mas graves que requieran una mayor evaluación.
FISIOLOGÍA
La tos es un reflejo complejo y corresponde a una espiración
explosiva y forzada de aire luego de haber alcanzado una elevada
presión intratorácica (hasta 300 mm Hg) por la contracción de los
músculos espiratorios contra una epiglotis cerrada; esto produce la
expulsión de gas a grandes velocidades hasta de 10 L por segundo.
La vía de la tos involucra la presencia de estímulos mecánicos,
químicos inflamatorios; receptores, vías aferentes y eferentes y
finalmente un efector que es el músculo (3). Existe una modulación
brindada por la corteza cerebral sobre el centro de la tos.
Actualmente se discute mucho la existencia y localización del centro
de la tos (Fig. 1).
Existe clara evidencia que demuestra que las vías de la tos y de la
broncoconstricción no son las mismas. Ambas vías de manera separada,
pueden ser completamente inhibidas y es así como algunos
medicamentos como la codeína inhiben la vía de la tos, pero no
tienen ningún efecto sobre la vía de la broncoconstricción; por su
parte el cromoglicato o la atropina, que inhiben el broncospasmo, no
tienen efecto en la vía de la tos.
ETIOLOGÍA
Cualquier condición respiratoria en niños puede producir tos, por lo
que es considerado el síntoma respiratorio mas frecuente.
La definición de tos crónica o persistente es ambigua y sometida a
diferentes interpretaciones y suele referirse a aquella que persiste
mas de tres semanas (1-3).
Son muchas las patologías que pueden producir tos crónica en el
niño.
Las infecciones de tipo viral de vías respiratorias altas junto con
el síndrome de goteo postnasal constituyen las dos causas más
frecuentes de tos crónica en el niño preescolar (4). Las causas más
frecuentes de goteo postnasal son hipertrofia de adenoides, rinitis
alérgica y sinusitis. Entre los virus más frecuentes tenemos:
rinovirus que son responsables de más de 60% de las infecciones de
vías respiratorias superiores; y que en pacientes escolares
asmáticos haya una mayor exacerbación de los síntomas (sibilancias).
Son menos frecuentes coronavirus, influenza y sincicial respiratorio
(5).
Además de las infecciones víricas, los gérmenes más habituales que
producen infección a este nivel son: Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Moraxella catharralis y actualmente se está
involucrando a Staphylococcus aureus.
Con una historia clínica completa se puede identificar la etiología
en 80% de los casos, pero en 20% puede deberse a varias causas (6).
A continuación se presentan dos cuadros sobre las causas más
frecuentes de tos crónica, así como su incidencia por edades
(Cuadros 1 y 2).
Algunos estudios han considerado la presencia de tos crónica para
establecer el diagnostico de asma; sin embargo, debe de ser
interpretados con especial cuidado ya que el reporte de este síntoma
puede ser causa de muchas etiologías, a diferencia de lo que ocurre
con la presencia de sibilancias. La tos especialmente nocturna no es
un síntoma confiable para establecer diagnóstico de asma en niños,
si se compara con medidas objetivas como el volumen espiratorio
forzado en el primer segundo o el flujo espiratorio pico.
No existe duda que los niños con asma pueden presentar únicamente
tos; sin embargo, la tos aislada es un marcador inespecífico de
asma. La presencia de alergia o atopia no está asociada con la
presencia de tos excepto en el paciente con asma alérgica. Los niños
con asma mal controlada presentan frecuentemente tos nocturna.
Existe la evidencia de que la rinitis alérgica, la fibrosis quística
o las infecciones virales pueden desencadenar hiperreactividad
bronquial. Existen muchos estudios que demuestran en niños sanos,
que puede presentarse hiperreactividad bronquial y nunca presentar
síntomas de asma. Sin embargo, todos los niños asmáticos tendrán que
ser hiperreactores bronquiales.
La tos como única manifestación de asma es reconocida en niños desde
1979. Este concepto está basado en experiencias anecdóticas, no
existiendo ninguna evidencia médica que lo demuestre. Muchos
investigadores cuestionan su existencia. Indudablemente la tos es el
síntoma mas frecuente en el asma e incluso puede ser el único
síntoma. En algunos estudios epidemiológicos en donde la mayoría de
los niños son sanos la tos aislada era un mal indicador de asma y
además no presentaban una respuesta adecuada a medicamentos
específicos.
La mayoría de los niños con tos persistente o crónica, pueden no
presentar el típico patrón inflamatorio eosinofílico del asma. Solo
un grupo pequeño (13%) lo presentan. Muchos de esos niños están
sanos luego de uno o dos años de seguimiento, y un grupo pequeño de
ellos con hiperreactividad bronquial ha desarrollado síntomas
asmáticos. Un estudio de seguimiento demostró que 56% de los niños
con episodios de tos recurrente se volvieron asintomáticos, 37%
continuó tosiendo después de dos años y solo 7.2% de éstos
desarrolló sibilancias en algún momento. En otro estudio se
evaluaron a niños durante 11 años demostrando que la tos recurrente
de inicio temprano desaparece y se resuelve en la mayoría de ellos
(3).
La tos persistente puede ser categorizada como específica y no
específica. La específica se debe a una causa usualmente evidente,
asociada a otros síntomas (alteraciones en la deglución, sibilancias,
estridor, falla en el crecimiento, daño neurológico, deformidades en
la caja torácica, anormalidades cardíacas).
En la tos no específica, la etiología está mal definida. Es
frecuente que los pediatras nos olvidemos de la evaluación de la vía
aérea alta, sin embargo la mayoría de las veces la tos persistente
está relacionada a una condición postviral o a un incremento de la
hiperreactividad bronquial. Por lo que deben recordarse las
condiciones alérgicas asociadas y así, independientemente de la
etiología, se debe intentar siempre identificar los posibles
factores desencadenantes si es que existen.
DIAGNÓSTICO TOS CRÓNICA
Un número importante de niños pueden tener síntomas respiratorios
tales como tos, sibilancias y estridor, de forma frecuente o
persistente durante largos periodos. Determinar la causa de estos
hallazgos crónicos puede ser muy difícil, porque pueden deberse a
una sucesión rápida de infecciones respiratorias agudas no
relacionadas entre sí, o a un único proceso fisiopatológico, y para
muchos trastornos agudos y crónicos existen pocas pruebas
diagnósticas fáciles de revisar y específicas. Los esfuerzos
diagnósticos y terapéuticos pueden complicarse por la presión de la
familia del niño afectado para que se aplique un remedio rápido, por
el miedo a los síntomas relacionados con la respiración (7).
Ante todo creemos que para llegar a un diagnóstico preciso
necesitamos una buena historia clínica y exploración física muy
exhaustiva; tomando en cuenta la duración de la tos, la edad del
paciente y signos y síntomas concomitantes podemos establecer un
criterio clínico adecuado. Así, habitualmente la fiebre nos puede
sugerir proceso infeccioso; rinorrea una infección del tracto
respiratorio superior, una sinusitis o una alergia, las sibilancias
nos sugerirían un cuadro asmático o la presencia de un cuerpo
extraño; la disnea la asociaríamos con asma, obstrucción de vías
respiratorias superiores, neumonía o insuficiencia cardiaca
congestiva. Si la tos es nocturna tendríamos un síndrome de goteo
postnasal, asma o reflujo gastroesofágico.
El reflujo gastroesofágico es la tercera causa de tos en niños de
cualquier edad y la primera en el grupo de edad entre 0 y 18 meses.
En los casos de tos secundaria a reflujo se establece un círculo
vicioso, por el cual el reflujo gastroesofágico produce tos que, a
su vez, aumenta la presión intraabdominal provocando más reflujo. El
tratamiento específico del reflujo gastroesofágico mejora el síntoma
en más de 70% de los casos (8,9).
Los niños que sus padres son fumadores presentan una mayor
incidencia de patologia respiratoria, y en los niños con patología
de base como los alérgicos empeoran su enfermedad.
La tos psicógena es un proceso que debe incluirse en el diagnóstico
diferencial de tos crónica y en el asma de difícil control, con el
fin de evitar errores diagnósticos y tratamientos inadecuados
(10,11).
Habrá que tener presente sobre todo en nuestro medio la posibilidad
de tuberculosis, especialmente secundaria a una infección
obstructiva de vías respiratorias con un nódulo linfoide perforado.
Es importante tomar siempre a todo paciente con tos crónica una
radiografía de tórax.
Si persistiera la tos crónica será necesario efectuar exámenes
complementarios. Pruebas de alergia en mayores de dos años de edad,
pruebas de función pulmonar en niños mayores de seis años,
electrólitos en sudor, serie esofagogastroduodenal, broncoscopia,
pruebas específicas para padecimientos infecciosos y tomografía
(Fig. 2 y 3).
Hay que recordar que la tos es una respuesta refleja de las vías
respiratorias a la estimulación de los receptores de irritantes o de
la tos situados en la mucosa. Debido a que también existen
receptores de la tos en la faringe, los senos paranasales, el
estómago y el conducto auditivo externo, al buscar la causa de una
tos persistente es preciso mirar más allá de los pulmones.
Se pueden efectuar exámenes repetidos durante un periodo amplio,
bien sea que el niño aparenta estar sano o que presente alguna
sintomatología; esto puede ser útil para discernir la gravedad y la
cronicidad de la enfermedad pulmonar.
TRATAMIENTO
Existe gran dificultad en evaluar los beneficios de múltiples
terapias específicas para la tos, que en la mayoría de las veces
ésta se resolvería espontáneamente.
El tratamiento de la tos crónica en los niños debe de ir precedido
de una historia clínica adecuada para excluir enfermedades serias y
establecer la causa de la tos.
El tratamiento farmacológico de la tos persistente lo prescribiremos
para corregir la causa específica que la produjo, sin embargo es
posible que después de evaluar a un niño, en especial si es pequeño,
existan muchas dudas sobre cual sea finalmente el diagnóstico y qué
tratamiento ofrecer.
Debemos tomar en cuenta que muchos niños que tienen tos persistente
no productiva sobre todo después de una infección viral usualmente
los síntomas pueden desaparecer después de cuatro y ocho semanas de
evolución.
En el caso de la rinitis o goteo postnasal, el uso de
descongestionantes por periodos cortos (3-5 días), antihistamínicos
por dos o tres semanas y ocasionalmente antibióticos orales han
demostrado tener alguna efectividad.
Los esteroides nasales administrados por algunas semanas reducen
significativamente los síntomas respiratorios en pacientes con asma
y rinitis estacional, siendo una de las drogas más efectivas y
seguras en niños. Aún no existe clara evidencia que demuestre el
mecanismo de acción de los anticolinérgicos por vía inhalada.
Una tos asociada a sibilancias secundaría a resfriado o en el
invierno, se recomienda usar broncodilatadores inhalados (utilizar
espaciador de acuerdo a edad del paciente) de manera intermitente.
Sin embargo, si no cede podemos usar esteroides inhalados, ya que es
común que esta sintomatología esté asociada a rinitis alérgica.
Así mismo deben ser considerados aquellos niños con tos crónica que
presentan síntomas crónicos inespecíficos sugerentes de alergia.
Muchos autores recomiendan uso de esteroides inhalados durante 8 a
12 semanas, acompañado del uso de salbutamol durante tres a cuatro
semanas. Si el niño no muestra mejoría el diagnóstico de asma es
poco probable. Es correcto afirmar por lo tanto que la mayoría de
los asmáticos responden por lo menos parcialmente a este tipo de
drogas. Si los síntomas respiratorios desaparecen después de un
período de dos a tres meses de empleo de esteroides inhalados, el
tratamiento debe ser suspendido, para asegurar que la mejoría no fue
coincidente como ocurre en la resolución espontánea de muchos
cuadros virales o asociados a Mycoplasma pneumoniae. Si los síntomas
reaparecen el diagnóstico de asma pude ser establecido y usar el
tratamiento más adecuado.
Los remedios que se prescriben para la tos no han demostrado ser
eficaces para el manejo de este problema, y muchas veces podemos
tener efectos secundarios después de usar por ejemplo supresores
para la tos.
El tratamiento antiasma es beneficioso si tenemos un cuadro
característico. Sin embargo, si el diagnóstico no es el adecuado y
se ha dado medicación antiasmática y no se ha demostrado un
beneficio se debe descontinuar. Varios autores tienen reportes
anecdóticos en cuanto a su experiencia con el uso con mepivacaína
nebulizada en tos refractaria postinfecciosa.
En resumen, nuestras opciones terapéuticas incluyen uso apropiado de
antibióticos cuando se sospecha infección, manejo de la enfermedad
aérea alérgica con esteroides inhalados y antihistamínicos, manejo
quirúrgico de anormalidades anatómicas. Manejo de reflujo
gastroesofágico que puede ser tratado médicamente o quirúrgicamente
(funduplicatura de Nissen) sobre todo en casos muy severos de
esofagitis que no respondieron al manejo conservador.
Sin embargo la tos persistente no es indicativo de intervención
quirúrgica.
Los antitusivos son algunas veces necesarios, en casos de tos
intratable, sobre todo después de una infección postviral, no deben
ser de primera línea de tratamiento ya que podríamos por la
supresión de la tos retardar el diagnostico y la terapéutica
adecuada.
Dentro de estos medicamentos se encuentra la codeína que es la más
efectiva supresora de la tos a nivel central; hay una variedad de
medicamentos actualmente que tienen este potencial farmacológico sin
los efectos tóxicos de la codeína.
En el tratamiento de la tos crónica no hay lugar para los agentes
mucolíticos como la bromexina y acetilcisteína, ya que no hay ningún
trabajo científico que avale su acción y sobre todo pueden causar
irritación de la vía aérea (2,3,10) (Fig. 4).
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